La clinica sessuologica nei protocolli di PMA
di Stefano Bernardi
 
intervento al II° CONVEGNO S.I.S.M.E.R: Società Italiana di Studi della Medicina della Riproduzione - 20 marzo 2005, Bologna

Parlando di procreazione medicalmente assistita inevitabilmente si parla di infertilità, pertanto è doveroso fin da subito definire questo termine.
L’infertilità rappresenta il risultato di un ostacolo alla fecondazione, alla conseguente mancanza della capacità riproduttiva sia nell’uomo quanto nella donna e si definisce come l’incapacità di concepire dopo due anni di rapporti mirati al concepimento.La sterilità o meglio il suo vissuto, irrompe gravosamente nella vita psichica degli individui, sviluppando una serie di risposte emotive, di negazione, di castigo, di ira, di solitudine, di colpa e di vergogna. Gli individui che si debbono confrontare con questa realtà, si percepiscono: come impotenti, come corpi malati. Si vedono caratterizzati da una perdita e tutto ciò non induce solo un cambiamento a riguardo della funzione riproduttiva, ma investe completamente l’individuo.Alcuni autori ( Bresnik, Taymor 1979) indicano in ordine decrescente quattro aree particolarmente colpite dai vissuti della sterilità :
1. la comunicazione di coppia;
2. la sfera sessuale;
3. l’interesse per la carriera e gli hobbies;4. l’attitudine all’insuccesso. 
Pertanto si ritiene che l’infertilità non va osservata solo da un punto di vista biologico – funzionale, bensì deve essere considerata anche nelle componenti sociali, relazionali, intrapsichiche e sessuali. 
Fin da subito occorre porre un distinguo di tipo “causa ed effetto”, cioè problemi sessuali possono dissimulare una situazione di sterilità e/o condurre ad una situazione di sterilità o viceversa che la sterilità generi dei problemi sessuali. 
Le problematiche tipiche che possono sviluppare condizioni di “sterilità” sono : le disfunzioni erettili, il vaginismo, la dispareunia, l’eiaculazione precoce, l’anaeiaculazione ed infine l’eiaculazione ritardata.In aggiunta alle problematiche riportate, bisogna porre attenzione anche alla frequenza dei rapporti sessuali. Dalla letteratura si evince che avere meno di un rapporto sessuale a settimana porta la possibilità del concepimento al 17%, di contro un 84% per una frequenza di tre – quattro rapporti sempre a settimana.Come detto in precedenza, il vissuto di sterilità può avere delle ripercussioni sull’attività sessuale, si possono generare delle problematiche sessuali che possono essere più o meno transitorie.Alla scoperta della sterilità, molte coppie, le quali avevano abitualmente una soddisfacente attività sessuale, tendono ora a modificare la frequenza dei loro rapporti sessuali. Non esiste una regola certa, difatti vi possono essere sia delle sostanziali diminuzioni quanto degli aumenti dei rapporti sessuali. In aggiunta si riscontra una tendenza a mirare i rapporti, ossia molte coppie tendono a concentrarli nel periodo ovulatorio, e spesso dopo il monitoraggio della temperatura basale mattutina. Non si fa più l’amore, ma si cerca solo ed esclusivamente un bambino. Dalla letteratura si rilevano vari studi che focalizzano l’attenzione proprio su queste problematiche, rilevando che a seguito di questa mancanza di spontaneità dei rapporti sessuali si manifestano delle disfunzioni sessuali. Disfunzione erettile, difficoltà ed alterazioni dell’orgasmo, calo del desiderio, eiaculazione precoce, deficit della lubrificazione, dispareunia. In uno studio condotto su 175 coppie infertili si è riscontrato, per quanto concerne l’uomo, che esperienze di eiaculazione precoce comparivano nel 66% dei casi e, le disfunzioni erettili erano presenti nel 15%.Mentre per la donna si rileva che il 58 % lamentava rapporti sessuali dolori e un 28 % un calo della libido. Quanto rilevato ci fa comprendere che l’attività sessuale, che fare l’amore, si orienti solo ad una delle dimensioni della sessualità, ossia la dimensione riproduttiva, perdendo le altre dimensioni : la dimensione ludica, la dimensione relazionale, la dimensione affettiva. Ampliando il discorso è stato riscontrato che sia gli uomini quanto le donne si percepiscono come imperfetti. Il tema del vuoto è l’aspetto basilare, l’uomo tende a descrivere i rapporti sessuali come se fossero indirizzati al nulla, come se fosse “andato a vuoto”, invece le donne si raccontano come vuote. In altri termini, le connotazioni del vuoto assumono aspetti differenti per l’uomo e la donna. Nello sviluppo psicosessuale femminile si pone l’attenzione sull’importanza degli organi cavi, dove “le qualità del cavo sembrano essere relative essenzialmente allo spazio e al tempo: spazio pieno originario, spazio vuoto suscettibile di essere riempito”(Nunziante Cesàro, 1996, 8-9), avvertendo che essi hanno come proprie qualità queste funzioni: quella di accogliere, di contenere, di trattenere, di respingere e infine di creare. Pertanto aver vissuto una sessualità senza concepimento in una situazione di sterilità pone la donna in una condizione d’impossibilità di sviluppare un Sé conforme alle aspettative della maternità, del riempire quel vuoto. Mentre per l’uomo l’essere andato a vuoto, il vivere la sterilità, può sviluppare sentimenti di inferiorità, temendo di perdere oltre al prestigio personale, alla possibilità di divenire padre, anche la propria virilità. Virilità, che a causa di una certa confusione concettuale, spesso è messa in associazione a fertilità e a potenza sessuale. In aggiunta studi recenti, hanno rilevato che, utilizzando le parole degli autori, “i soggetti infertili abbiano una mascolinità più bassa”, confermando l’idea “che una delle dimensioni primarie a sostegno dell’identità di genere maschile sia proprio la capacità a procreare”. In altre parole, che l’uomo può avere quindi la tendenza a strutturare la propria identità rispetto a questa confusione tra potenza generativa e potenza sessuale, sentendosi sessualmente insufficiente quando non è in grado di fecondare. 
A questo punto dopo questo excursus sulle problematiche sessuali e sequele psicologiche in riferimento alla sterilità, sono a collocarle e evidenziarle nelle pratiche di procreazione medicalmente assistita.
E’ usanza comune, per quanto io ho potuto osservare, nei Centri di fisiopatologia della riproduzione, effettuare un colloquio definito da alcuni preliminare, da altri di primo livello, con la coppia, che richiede un intervento di fecondazione assistita. Con il termine fecondazione assistita, mi riferisco a tutte le metodiche di procreazione medicalmente assistita, siano esse FIVET, ICSI, GIFT e via dicendo. Comunque dicevo, a seguito di questo colloquio con i medici, alla coppia viene richiesto di effettuare tutta una serie di esami specifici. Una qualvolta completati sì da inizio al trattamento. Si riscontra che non tutti i centri prevedono l’incontro anche lo psicologo e/o psico-sessuologo, anche se vari autori ritengono indispensabile la presenza dello psicologo accanto al ginecologo. Effettuare anche un colloquio psico-sessuologico in questo che è stato definito “preliminare o “primo livello” serve, non tanto per definire l’eventuale adeguatezza dei soggetti, per indicare chi può avviarsi o meno ad una fecondazione assistita, quanto per strutturare una immagine globale e definita della coppia, e per rilevare lo stato della salute sessuale dei due partner. Faccio una breve digressione, non è opinione condivisa da tutti i colleghi inserire un colloquio psicologico così definito d’ufficio, ciò per vari motivi: ad esempio per delle esigenze di riservatezza, per il principio dell’autodeterminazione della coppia. Tra l’altro, spesso nei soggetti pensare di avere un colloquio psicologico evoca fantasmi di malattia mentale, di anormalità. Tuttavia, dichiarando alla coppia che l’incontro con lo psico-sessuologo fa parte di una normale procedura rivolta a tutte le coppie, è, in altre parole, una prassi generalizzata, comunque che prevede la libera scelta da parte delle coppie sul parteciparvi o meno, generalmente sono poche le coppie che rifiutano l’incontro.Ora tornando al colloquio psico-sessuologico così detto “preliminare” o per meglio dire “primo colloquio”, definito come “la prima relazione diretta e non casuale fra l’operatore e chi lo consulta per ottenere un’indicazione sulla propria realtà clinica”, che ha lo scopo di ottenere dei dati utili per la formulazione di una diagnosi, di una prognosi, e di una scelta terapeutica.Innanzitutto, si è riscontrato utile effettuare un colloquio singolo con entrambi i membri della coppia, per poi uno integrativo con la coppia, ciò per permettere ad entrambi i soggetti di esprimersi con tutta franchezza e obiettività, facilitando in tal modo l’espressione delle proprie paure, dei propri risentimenti, dei propri dubbi, senza però ferire o aggredire l’altro ed anche perché ciò permette allo psicologo un confronto tra i dati riferiti. Si raccomanda però che i due colloqui singoli vengano effettuati uno di seguito all’altro, per evitare che i due si raccontino quanto chiesto e risposto.Da questo colloquio si delinea un quadro completo della coppia per le aree : sociali, intrapsichiche, relazionali ed infine sessuali.
In maniera schematica si effettua :
1. anamnesi famigliare, fisiologica, patologica remota e recente;
2. si rilevano caratteri della personalità del soggetto : tono dell’umore…3. si evincono le dinamiche interpersonali tra i partner4. valutazioni socio-ambientali
5. individuazione del vissuto del soggetto rispetto alla sua patologia, le sue idee a riguardo le possibilità di recupero, a tipo di terapia, le motivazioni alla soluzione del problema, la disponibilità ad impegnarsi e il livello di fiducia.
 
Più in specifico, qualora si riscontri una patologia sessuale si deve osservare:
1. il periodo di insorgenza, cioè se sono sorte prima o dopo il problema della sterilità;
2. la frequenza dei rapporti;
3. il livello della soddisfazione / piacere sessuale dopo il coito ed anche il clima emotivo;
4. i vissuti propri nel sentirsi sterile, osservando gli aspetti della virilità e del sentirsi “donna”;5. l’unione della coppia e la loro relazione; e via dicendo. 
Quindi il primo colloquio ha lo scopo di ottenere una diagnosi psico-sessuale, che scaturisce anche da una analisi della domanda ( intervista diagnostica medica + colloquio psicologico orientato alla lettura della domanda ).
Va da sé che tutti questi aspetti oltre a completare la cartella clinica, permettono di fare una precisa scelta terapeutica. La quale può indicare possibili strade da percorrere. Percorsi che possono essere: a) terapia farmacologica ; b) counseling; c) consulenza sessuale con terapia mansionale integrata; d) psicoterapia individuale o di coppia; e) terapia chirurgica. Questi percorsi si possono svolgere sia in concomitanza quanto in successione o in precedenza alle metodiche di procreazione medicalmente assistita.
Tendenzialmente, si sviluppano percorsi da svolgere simultaneamente alle pratiche di fecondazione assistita, ciò perché le coppie sono per lo più orientate alla ricerca di un figlio e, non alla risoluzione di problematiche sessuali o di una comprensione delle difficoltà emotive che la sterilità inevitabilmente comporta.
Comunque predisporre un momento, affianco all’iter medico, in cui oltre a formulare una diagnosi psico-sessuologica, si permette e si facilità la libera espressione dei sentimenti, si offre alle persone la possibilità di esprimersi e di essere comprese nella loro totalità, “sgravate” dai vari vissuti insiti nella loro “malattia”. Concludendo, tutto ciò serve, come si può leggere dalle linee guida sviluppate dall’ESHRE: da un lato per incoraggiare i pazienti i ad esprimere i loro sentimenti e pensieri sulla sessualità e di condividere le loro difficoltà; D’altro lato, preventivamente, per informare ed aiutare i pazienti a diventare consapevoli che problemi sessuali sono o possono essere associati all’infertilità e ciò può essere terapeutico in sé e può permettere una migliore riproduzione.Concludendo, tutto ciò ci permette di comprendere quanto sia importante osservare le persone non solo in chiave biologica e funzionale, bensì è fondamentale osservare le persone anche nelle aree somatico, psichico, relazionale e sessuale. In definitiva osservare la persone nella loro totalità.
 

Bibliografia:
 • Baldaro-Verde J., Pallanca G.F. (1984): Illusione d’amore, Raffaello Cortina, Milano, 1a edizione.• Brazelton T.B., Cramer B. (1990): Il primo legame, Frassinelli, Milano, 1991.• Bresnick E. (1981): A holistic approach to the treatment of the crisis of infertility, Journal of Marital and Family Therapy, Aprile 1981, 181-188.• Bresnik E., Taymor M.L. (1979) : The role of Counseling in infertility, Fertil Steril, 32(2) 154-156• Brustia P. (1996): Genitori. Una nascita psicologica, Bollati Boringhieri, Torino.• Chodorow N. (1978): La funzione materna, La Tartaruga, Milano, 1991.• Deutsch H. (1945): La psicologia della donna, la donna adulta e madre”, vol. 2, Bollati Boringhieri, Torino, 1977.• Farri-Monaco M., Peila-Castellani P. (1994): Il figlio del desiderio. Quale genitore per l’adozione, Bollati Boringhieri, Torino.• Flamigni C., Mutinelli P. (2001): Curare la sterilità : Etica, deontologia e psicologia nella relazione medico-paziente, Percorsi Editoriali di Carocci Editori.• Froggio G. (2000) : Bambino mio sognato: Psicologia e psicoterapia della sterilità, Edizioni San Paolo, Cinisello Balsamo (MI).• Jacopini A. G. (1992): L’incontro fra tecnologia e psiche. In: Frontali N. (a cura di): La cicogna tecnologica, Edizioni Associate, Roma, 149-160• Jain K., Radhakrishnam G., Agrawal P.(2000): Infertility and psychosexual disorder: relationshipin infertile couples, Indian J Med Sci, vol. 54 1-7• Nappi R.E et al. (200 ): Il counseling psico-sessuale nella coppia infertile, Rivista Italiana di Ostetricia e Ginecologia, vol.3, 11-14• Pescetto G., De Cecco L., Ragni N., Pecoraro D. (1996): Manuale di Ginecologia ed Ostetricia, Universo, Roma• Rifelli G. (1996): Sessuologia clinica, Masson, Milano• Rifelli G., Moro P. (a cura di ) (1995): Sessuologia Clinica. Consulenza e terapia delle disfunzioni sessuali, vol. 3, CLUEB, Bologna.• Rifelli G., Tagliavini T. (1984): Psicologia e sessualità nella coppia sterilie: 1. Il ruolo dello psicologo, Riv. Sessuologia, vol. 8(2), 63-72• Righetti P.L. (2001): I vissuti psicologici nella procreazione medicalmente assistita: interventi e protocolli integrati medico psicologici, Contraccezione Fertilità Sessualità, volume 28, n. 3.• Smorti A. (1987a): La paternità come processo evolutivo: l’origine della paternità nell’infanzia, pt.1, in Psicologia contemporanea, XIV,(80), 36-43.• Ugolini V., Baldassarri F. (2001): Valutazione della vita sessuorelazionale in uomini affetti da sterilità attraverso il ‘SESAMO’, Rivista di Sessuologia, volume 25, n. 4, 343-352.• Ventimiglia C. (1988): Paternità e paternalità tra desiderio e seduzione. In: Ventimiglia C. (a cura di): La famiglia moltiplicata, Franco Angeli, Milano, 160-171