Il materiale che è pervenuto al blog fra febbraio e luglio 2006
 a cura di Leonardo Angelini, Deliana Bertani, Gianna Nicaso, Olga Rago

artiamo col il blog psypubblico che sarà condotto dal sottoscritto, da Deliana e da Olga.
La modalità che abbiamo scelto per andare avanti è quella che ha usato Fabrizio e consistente nel porre una domanda, aspettare che tutti abbiano risposto e poi procedere con la domanda successiva.
Siccome però è la prima volta che usiamo questo canale di comunicazione intanto vi presento, anche a nome di olga e deliana, le 12 domande intorno alle quali orientativamente verterà il nostro discorso che, lo ricordo, per ora è centrato su un tentativo di riflessione sulla psicoterapia nel pubblico, ed in special modo, sulla psicoterapia ad orientamento psicoanalitico nei servizi pubblici in Italia (successivmente mira a porre in evidenza vari ltri aspetti dell'attività dello psicologo clinico che opera nel pubblico. riabilitazione, rapporti col sociale, etc).
Questo l'ordine delle domande che vi porremo:

1.L’invio ai servizi pubblici: chi, perché e come

2.Fra dono, onorario, stipendio e ticket: problemi connessi alla remunerazione nel pubblico

3.La definizione del setting pubblico fra preoccupazioni produttive e necessità del paziente

4.Transfert e controtransfert nel pubblico

5.Il tempo per la psicoterapia nei servizi pubblici: un commento a Claustrofilia di Fachinelli, alla luce dell’esperienza nel pubblico

6.I luoghi della psicoterapia nel pubblico

7.Criteri per definire la fine della psicoterapia nel pubblico

8.La formazione degli psicoterapeuti che operano nel pubblico

9.La supervisione nel pubblico

10.Lavoro monoprofessionale e rete poliprofessionale: psicoterapia ed altri aspetti della clinica psicologica nel pubblico

11.Riflessioni sull’influenza esercitata dalla psicoanalisi sulla clinica psicologica nel pubblico, con un particolare riferimento ai problemi dei gravi

12.Per una storia della psicoterapia ad orientamento psicoanalitico nei servizi pubblici in Italia

dino, deliana e olga

Contributo alla discussione

Carissimi, mi inserisco nell'interessante blog sulla psicoterapia nel pubblico ( ma anche la psicologia tout court ) con un provocazione che la responsabile del mio Distretto ci ha fatto martedì pomeriggio, durante la riunione mensile proprio a partire dai problemi che la gestione degli appuntamenti per la psicologia pone.
A me ed alla collega responsabile dell'Unità Funzionale Infanzia ed adolescenza ci ha confrontate sui nostri primi appuntamenti, attualmente fuori CUP, che prendiamo direttamente tramite telefono ed agenda ( io in realtà avevo posto questo problema anni fa alla responsabile della Psicologia di Grosseto, ma incontrando resistenze da parte sua e degli altri colleghi ).
La responsabile del distretto ha parlato di trasperenza, uguale accesso, riduzione delle liste di attesa, che sono obiettivi aziendali, e ha parlato di uscire da un sistema autoreferenziale per cui solo lo psicologo sa a come e a che dare appuntamenti...non è esattamente così, ma così ho capito che siamo percepiti.
Lei ha proposto una mezza giornata di appuntamenti fissati tramite CUP ( centro unico prenotazione ) per 20 minuti ad appuntamento, che abbiano la funzione di comunicare modi e tempi, fare l'accoglienza della domanda, e orientarla. Ci ho pensato su tutta la sera, mi sembrava a primo acchitto una rottura del nostro modo di concepire il setting...ma poi ho detto: ma quale setting per che cosa? Se questo modo produce certezza, uguaglianza nell'accesso, diminuzione dei tempi di attesa per il primo contatto ( probabile aumento per la presa in carico, ma anche di questo dovremmo discutere ) e trasparenza, forse ci si può pensare.
Innovare è una cosa che a noi psicologi dovrebbe intrigare molto, ma invece, a patire da me stessa, a volte ci spaventa....come perdere certezze. Cosa ne pensate?

Gianna Nicaso

Commento:

ti ringrazio, cara Gianna, per il tuo contributo. il tema che abbiamo sollevato con Deliana ed Olga - e adesso con te - è enorme.
Vogliamo invogliare i colleghi a una riflessione su una pratica - ormai trentennale - che però non è mai stata approfondita a sufficenza. Si potrebbe cominciare in maniera asistematica, rapsodica, cioè non partendo dal primo dei punti da noi elencati, ma lasciando ciascuno dei redattori libero di intervenire su di essi, a seconda della propria sensibilità personale
dino

Un modello di primo contatto dell' U.O. di psicologia di Trapani

Un modello di primo contatto simile a quello descritto da Gianna Nicasio è stato adottato dopo varie modalità per favorire l'utenza ad un accesso più facile, meno burocratizzato e che facilitasse la presa a carico nell'ambulatorio pubblico presso il quale lavoro. E in effetti la modalità di accogliere il paziente per un breve colloquio, per il quale è stata predisposta una scheda con intervista semistrutturata, ha ridotto di molto le defezioni alla prima prenotazione. In particolare presso l' U.O. di psicologia di Trapani, il nuovo utente ha a disposizione uno psicologo, che turna, dal lunedì al venerdì per due ore, che si occupa dei "primi contatti". In quella circostanza si provvede ad aprire cartella clinica, riempire il formulario con i dati personali e le motivazioni della richiesta e si procede a fissare appuntamento sul registro delle prenotazioni con il primo operatore disponibile e/o adatto alla eventuale presa a carico di quel paziente. Per i primi contatti, oltre agli psicologi di ruolo vengono utilizzati anche i tirocinanti addestrati all'uopo dai rispettivi tutor, quando questi ultimi valutano che abbiano raggiunto la competenza. Il grosso vantaggio riferito dagli utenti è che gli stessi si sentono ascoltati da una pesona che li accoglie in prima istanza e questo li fa sentire già a carico del servizio, quindi impegnati in qualche modo a ritornare, mentre quando le prenotazioni avvenivano telefonicamente, la comunicazione impersonale che indicava solo giorno ed ora e nome dello psicologo referente, non dava loro la stessa sensazione di interesse nei loro confronti. Per gli psicologi il vantaggio è risultato essere una presenza più cospicua ai colloquio della cosidetta accoglienza, con riduzione di tempi morti e la possibilità di avere la cartella già compilata e una indicazione sul paziente che stiamo per incontrare. Inoltre durante i primi contatti, vengono già selezionati gli utenti che per un qualsiasi motivo hanno bvisogno di rivolgersi ad altri servizi o che formulano richieste non pertinenti con l'attività svolta in ambulatorio.
Psicologi ed utenti insieme hanno il vantaggio che l'attesa per la presa a carico è un re-incontrarsi e non, come avveniva prima un ri-mandare la richiesta dell'utente ai tempi di disponibilità del servizio.
Questa modalità di accesso al servizio è stata perfezionata in circa tre anni di modifiche e riadattamenti zio e viene adottata da circa un anno essendo finora risultata la più funzionale.
Olga Rago

Riflessioni sulla psicoterapia nel pubblico a partire da una ricerca sul disagio psicologico femminile

Vorremmo partire con questo primo intervento sulla psicoterapia nel pubblico con un commento ai dati di una ricerca sul disagio psichico femminile a Reggio E. che Carla Tromellini e Marina Lupi  hanno fatto negli anni scorsi così come esso traspare da una analisi delle cartelle delle donne seguite nel pubblico all’interno della nostra AUSL.  

Poiché non si è trattato di una indagine campionaria, ma di una ricerca fatta a partire da tutte le cartelle che gli psicologi del pubblico avevano aperto per un lasso di tempo sufficientemente vasto pensiamo che i suoi risultati possano essere considerati come particolarmente significativi. Che cosa vien fuori dai risultati di questa indagine?

   Colpisce  toccare con mano, tradotto in dati precisi, quanto già sapevamo in termini intuitivi, ma non sapeva la città e non sapevano gli amministratori: le pazienti da noi seguite (impiegate 42%, operaie 14%, studentesse 10%, disoccupate 10% = Totale 76%) provengono dalle classi medio-basse. Ciò vuol dire che il nostro bacino di utenza [1][1] è composto da quella parte della cittadinanza che ha avuto modo di accedere alla psicoterapia solo grazie all’esistenza di servizi pubblici come il nostro, nato e cresciuto in questi decenni in una situazione in cui gli amministratori hanno avuto la lungimiranza di continuare ad investire sulla psicoterapia nel pubblico, nonostante il crescente calo delle risorse per il welfare. E, aggiungeremmo, nonostante il fatto che a livello nazionale, regionale e locale, si siano levate ciclicamente voci sulla presunta “inutilità” della psicoterapia o su i suoi costi troppo elevati per il servizio pubblico. Ricordiamo ancora la polemica, avvenuta qui a Reggio Emilia alla metà degli anni ’80 con una parte degli stessi operatori, che pure avevano con noi e con molti altri costruito i servizi reggiani, che vivevano la psicoterapia come moda del momento [2][2]. 

 Dicevamo allora che ogni società ha bisogno di definire dei metodi di cura del disagio psichico e che la psicoterapia nel pubblico rappresentava la risposta che la nostra società si dà oggi per rispondere al bisogno odierno di cure psicologiche delle classi medio-basse.

 Una seconda dalla riflessione che ci viene da fare sulla connotazione di classe dei pazienti che accedono alla psicoterapia nel pubblico è che, nello stesso momento in cui il servizio pubblico risponde alla crescente domanda di psicoterapia proveniente dai ceti medio-bassi lo fa proponendo un modello di psicoterapia che non risulta concorrenziale al mercato privato di psicoterapia, ma complementare ad esso.

Ciò fa piazza pulita di un mito che circola ancora oggi fra molti colleghi psicoterapeuti che operano nel privato: che la psicoterapia nel pubblico rappresenterebbe un elemento di concorrenza sleale nei confronti del privato; sleale in quanto che i prezzi nel pubblico sono alquanto più bassi che nel privato. Invece i dati parlano chiaro e mettono in evidenza ciò che, in effetti, anche i più accorti fra i colleghi operanti nel privato già sanno: si sono definiti nel tempo due mercati paralleli. Uno, quello del privato, rivolto da lungo tempo alle fasce più alte di reddito; l’altro, di più recente istituzione, che - come abbiamo visto - è rivolto alle fasce medio-basse,  e si organizza nel pubblico laddove gli amministratori colgono la natura della nuova domanda di psicoterapia che viene dalle classi sociali medio-basse. 

Un altro elemento che emerge dalla ricerca, e che a noi pare importante, è quello relativo alle modalità di accesso: il 48% dei nostri utenti arriva a noi tramite CUP ed il 39% si rivolge direttamente agli psicologi. Bassissimo l’invio dagli altri servizi (7%). Questi tre dati ci sembrano importanti poiché, da una parte, l’alto invio tramite CUP attesta il credito che il servizio di Psicologia Clinica ha presso i medici di base e gli altri invianti, mentre dall’altra il più che consistente contatto ad personam  conferma il credito che ciascun professionista ha in città.

 Sicuramente su questo doppio credito incidono a nostro avviso due dati: l’anzianità di servizio degli psicologi e il fatto che  Reggio E. la maggior parte di loro lavora in città da molto tempo. A partire da questo dato particolare è possibile – forse - fare un’ipotesi più generale che sottoporremmo volentieri alla discussione con le colleghe ed i colleghi: la cura del disagio psichico richiede una stabilità nel tempo e nello spazio degli psicoterapeuti poiché è nel rapporto fiduciario con gli invianti e con i possibili utenti che si definiscono le premesse di quella alleanza terapeutica che poi è alla base del rapporto fra paziente e psicoterapeuta.

 Importante poi ci sembra, ai fini della definizione del nostro lavoro e della distinzione del nostro ambito da quelli affini, quel complesso di dati che la ricerca mette in luce e che, da una parte, evidenziano l’alta richiesta di counselling e di psicoterapia individuale rivolta agli psicologi e non accompagnata da altro tipo di interventi; dall’altra il prevalere fra i nostri pazienti di sindromi nevrotiche (36,8%), affettive (19,9%), somatiformi (15,2%), di personalità (14,3%), e di disagio “non sfociante in vere e proprie patologie” Si tratta  di affezioni che per il 94% non richiedono un concomitante intervento farmacologico, che si definiscono su basi non organiche in modo che per esse risulta possibile mettere in piedi spesso setting monoprofessionali.

 Se a questo dato si aggiunge quello – a dir la verità più vicino a noi nel tempo rispetto alla ricerca – in base al quale il Servizio di Psicologia clinica è, fra i servizi territoriali, quello che ha il maggior numero di casi in presa in carico integrata, si può evincere come il servizio di psicologia clinica si caratterizzi nella sua parte più nucleare – la psicoterapia – come un servizio monoprofessionale; dall’altra, nella sua parte più orbitale, come un insieme di prestazioni erogate in rete sia con gli altri servizi AUSL che con le altre istituzioni presenti sul territorio (ma di questo secondo aspetto del nostro lavoro nel pubblico parleremo dopo avere terminato in questo blog la discussione sulla psicoterapia)..

 Infine ci preme sottolineare l’importanza che – a fronte di questa richiesta di prestazioni psicoterapeutiche  – assume il dato della tendenza alla specializzazione, derivante non solo dalla ormai tradizionale suddivisione degli psicologi del Servizio di Psicologia clinica in tre fasce di età (bambini, adolescenti, adulti), cui corrispondono tre diversi stili di intervento, ma anche dai moltissimi ambiti di specializzazione presenti qui a Reggio Emilia nel lavoro della psicologia clinica (lavoro sui pazienti oncologici, sugli anziani, sui disordini alimentari, sul maltrattamento, sul disagio minorile, sui vari ambiti della prevenzione, etc). Anche questa tendenza alla specializzazione che privilegia le donne, ma anche le altre fasce deboli della popolazione (malati, anziani, bambini), a nostro avviso, è stata possibile grazie alla nostra stabilità nell’AUSL, ma anche alla nostra propensione a non accomodarci nei vecchi steccati e ad adattarci alle mutevoli esigenze dell’utenza e del territorio.

 Su ognuno di questi elementi però occorre confrontarci, riflettere, passare da una conoscenza intuitiva ad una più razionale e trasformativa.

Leonardo Angelini e Deliana Bertani

anche nella zona dove lavoro, si possono fare le stesse riflessioni

Interessantissima ricerca, e, anche se i dati non sono così precisi, anche nella zona dove lavoro, si possono fare le stesse riflessioni. Il dato molto simile è quello sugli invianti, medici di base, passaparola, spontaneamente, che insieme raggiungono almeno l'80% del complesso delle richieste; fra gli altri servizi invienti, la parte maggiore è del Servizio Sociale, mentre le professioni " a confine " inviano poco, non più del 7/8%. anche il dato della'appartenenza socio.economica è simile, e non stupisce, dati i costi e le difficoltà relative ( e le motivazioni ) per l'accesso ai privati; in questo senso il pubblico rappresenta davvero l'unica opportunità di accesso a cure psicologiche per fasce di popolazioni svantaggiate. Dovremmo raccogliere più dati a partire dalla massa di materiale clinico che abbiamo, dedicare più spazio alla ricerca anche attraverso le possibilità offerte dai tirocinanti, a cavallo fra università e professione. saluti a tutti,

Gianna Nicaso

•           Ventimiglia C. (1988):  Paternità e paternalità  tra desiderio e seduzione. In: Ventimiglia C. (a cura di): La famiglia moltiplicata, Franco Angeli, Milano, 160-171