"La costruzione del progetto terapeutico: il contributo possibile delle UU.OO. di Psicologia"
di Enrico Salvi
direttore U.O. Psicologia U.S.L. Viareggio
(XII Convegno Lucchese di Psichiatria, Lucca 29.09.94-01.10.94)

1. Quale percorso?
La presenza degli psicologi nei servizi pubblici è cresciuta dalle iniziali esperienze di deistituzionalizzazione degli O.P. e degli Istituti per minori, attraverso la costruzione-innovazione dei "servizi alle persone" destinati a "gruppi vulnerabili", fino alla realizzazione delle UU.OO. di Psicologia ed al lavoro dipartimentale.
Tale percorso, che ha visto l'evoluzione dalla dispersione degli psicologi all'apprendimento organizzativo tramite le esperienze delle UU.OO., è lo sfondo che ritengo utile per "orientarci ed intenderci".
Il legame tra deistituzionalizzazione e costruzione di nuovi servizi ha rappresentato la specificità italiana del lavoro nei servizi pubblici. Le esperienze cui abbiamo dato vita si sono qualificate per la centralità assunta nella pratica quotidiana dall'utente-cittadino.
Tali tematiche sono state enfatizzazione in anni recenti in termini anche bioetici, vedi i dibattiti su:
- "principio di autonomia" del paziente come persona e come soggetto portatore di diritti, autonomo nella valutazione del suo stato di salute e dei mezzi per mantenerlo e ristabilirlo. Sotto questo profilo emerge come determinante la problematica del "consenso informato", da assumere come approccio metodologico fondamentale nei processi comunicativi fra cittadini e servizio sanitario e come base per lo stabilirsi di ogni rapporto terapeutico e diagnostico;
- "principio della beneficialità", ogni atto sanitario deve necessariamente perseguire il bene della persona e della collettività;
- "principio di equità", connesso alla drammaticità della consapevolezza che a fronte di bisogni in continua espansione, le risorse disponibili risultano limitate. La programmazione sanitaria a livello sia di macro che di micro allocazione deve compiere una serie di "scelte", che sono collegate alla definizione di livelli assistenziali e di standard di prestazioni.
Le esperienze che abbiamo realizzato si sono rette su di una particolare attenzione alle questioni attinenti alla "responsabilità", come attributo di ogni figura professionale, e sulla esplicitazione dei "mandati" nel rapporto con la committenza e l'utenza; tale chiarificazione serve a togliere alibi ed a prevenire conflittualità.
Le "alleanze" interprofessionali sono state finalizzate al superamento dei classici modelli di operatività quali quelli imperniati sull'esclusivo ricovero ospedaliero, sull'"isolamento" del medico di famiglia, sul "solipsismo" dello "specialista", sull'assistenzialismo.
La specificità dei servizi pubblici per le singolarità dei cittadini e la collettività consiste nel connettere:
a. i diritti degli utenti sanciti formalmente dalla dimensione istituzionale;
b. lo specialismo tecnico delle variegate professionalità che hanno arricchito lo scenario della sanità;
c. gli aspetti gestionali-organizzativi dei servizi sanitari.
 
2. - Quale Psicologia?
Sebbene variegate siano state le declinazioni della psicologia nei pubblici servizi sanitari, frammentate le esperienze degli psicologi segnate dalla dipendenza operativa dalle molteplici formazioni ricevute, dispersi i contesti di lavoro quotidiano nei servizi, tuttavia, nello stesso tempo, questa situazione ha reso possibile l'affermarsi di una specifica autonomia della psicologia pubblica. La psicologia "in pratica", si è caratterizzata come esperienza di connessione "circolare", sia della dimensione pratica-teorica, sia di quanto attiene al "corpo vissuto", alle "azioni", al "pensiero", alle "emozioni". Tali campi, tradizionalmente oggetto di attenzioni e di focalizzazioni che si escludevano tra loro, sono stati approfonditi nel confronto con le variegate esigenze degli utenti-cittadini delle diverse comunità locali. Non si è trattato solo di applicare strumenti e formazioni apprese, quanto di metterle alla prova nell'affrontare i problemi della cittadinanza e le soluzioni possibili nelle concrete condizioni di vita quotidiana.
La riflessione sulle metodologie di approccio, non solo quindi sulle singole tecniche di intervento, ha rappresentato lo strumento con cui tenere insieme le singole specificità degli psicologi, facendole interagire, e non giustapponendole semplicemente.
Tre ordini di problemi interdipendenti sono apparsi cruciali per la psicologia pubblica:
- le competenze, le conoscenze, il sapere;
- le possibilità, il potere;
- le volontà, l'impegno nel mettersi in gioco.
In questi anni siamo stati impegnati nei "Servizi alle persone" appartenenti a "gruppi vulnerabili", in Settori ad alta integrazione socio-sanitaria, quali:
- il recupero, la riabilitazione ed il reinserimento sociale dei disabili;
- la tutela della salute mentale;
- la prevenzione delle dipendenze e l'assistenza a persone tossicodipendenti o dipendenti da alcool;
- la tutela della salute degli anziani;
- la tutela materno-infantile.
I relativi "progetti-obiettivo" individuano settori critici che richiedono un livello costante di integrazione delle strutture e dei servizi sanitari e di assistenza sociale, nell'ambito dell'ordinaria attività istituzionale. Le disposizioni del P.S.R. individuano: le prestazioni da erogare; i criteri organizzativi; gli obiettivi da raggiungere. I dipartimenti, le aree funzionali e le strutture organizzative professionali come le Unità Operative sono gli strumenti operativi per il conseguimento degli obiettivi previsti.
Le UU.OO. di Psicologia hanno funzionato come osservatorio trasversale dei progetti-obiettivo. In ciascuno di questi le tematiche attinenti al "corpo vissuto-azione-pensiero-emozioni" sono state oggetto di confronto, elaborazione, proposta.
Le UU.OO. hanno rappresentato dei "laboratori di ricerca", spazi ed occasioni per riflettere e per pensare ad alternative, così come sedi di operatività concreta, di non scissione tra pensiero e pratica/azione.
Il "dialogo" si è affermato sia come valore, sia come strumento indispensabile, in quanto la "singolarità" dei cittadini-utenti richiede strategie di cura flessibili e creative.
Gli psicologi hanno cercato di porre enfasi sulla relazione individuo-contesto, sulla qualità della vita, non solo del cosiddetto "paziente designato". Oggetto di attenzione sono diventati i "punti di equilibrio", le "oscillazioni" negli spazi di vita, nell'esistenza nella comunità, nella vita quotidiana aperta alla speranza ed alle ricerche di alleanze nella rete sociale, con la promozione, attivazione e coinvolgimento di interlocutori per realizzare reti di opportunità concrete.
I "servizi alle persone" vivono di esperienze con minori, con adolescenti, adulti; il "principio di autonomia", "costringe" a fare i conti con il punto di vista del paziente-cittadino ed anche con il diritto di scegliere situazioni di dipendenza. I confini tra interventi "integrativi" ed interventi "sostitutivi" sono labili: per evitare che i servizi implementino in maniera rassegnata le funzioni di "intrattenimento" occorre ripensare strategie di intervento che privilegino la prevenzione e la promozione della salute.
Le politiche di "sviluppo umano" vogliono prevenire la produzione di "frustrazioni", che si realizza quando si allarga lo scarto tra formazione delle capacità e loro possibilità di uso da parte dei cittadini.
L'originalità, individualità ed irripetibilità delle esperienze (non solo di quelle che possiamo considerare "limite" come le "psicotiche") sono la base della scienza del "singolare" quale è la psicologia; contemporaneamente proprio la dimensione scientifica richiede generalizzazione ed accumulo di conoscenze, per una validazione sempre più estesa, finalizzata alla vita nella comunità ed all'incremento delle forme di convivenza.
In questa logica la stessa pluralità degli interventi, lo stesso effetto dell'ora di "psicoterapia" o delle attività di abilitazione, etc., va considerato in relazione alle altre 23 ore di vita, per non contribuire ad alimentare contesti di vita artificiali.
 
3. Quale Welfare?
Il contesto organizzativo entro cui ci muoviamo è segnato:
- dalla "aziendalizzazione" del Servizio sanitario nazionale,
- dalla fine dichiarata e stabilita per legge del sostanziale "monopolio" pubblico della sanità,
- dall'affermarsi di nuove competenze oltre alle tradizionali bio-mediche,
- dal risultato ipotizzato di possibilità di scelta tra offerte alternative di prestazioni per soddisfare i diritti del cittadino-utente.
Le tematiche connesse al "management" sono apparse con rappresentazioni differenziate:
- quale mitizzata "Panacea" per risolvere i problemi connessi ai costi dello Stato Sociale ed alla "malasanità";
- in termini di banalizzazione nella concretezza dell'aziendalizzazione delle Unità sanitarie locali;
- come richiamo alla necessità di acquisire competenze adeguate alla complessità connessa all'incremento delle aspettative di salute da parte dei cittadini.
Il quadro che ci appare è caratterizzato dall'enfasi sul pluralismo, sulla diversificazione dell'offerta di servizi, dalla convivenza di competenze diverse, così come da arroccamenti in difesa di privilegi corporativi.
Il lavoro sinergico, basato sulla pari dignità e non subalternità tra figure professionali diverse, si affianca al perpetuarsi di rapporti di dipendenza gerarchica come esclusivo orizzonte; la logica del "controllo" convive con le concezioni della "presa in carico", del "prendersi cura"; ne consegue un movimento continuo tra frammentazione, delega e prassi condivisa. Ulteriori polarizzazioni concernono la verticalità del comando e i problemi del coordinamento, l'unicità del momento decisionale e la responsabilità diffusa, la competenza specialistica e quella gestionale-organizzativa. Tali interdipendenze rendono sempre più angusto l'ambito del "controllo" ed inefficiente la cultura gerarchica, essendo "la gerarchia" solo "uno" degli strumenti del management.
La diffusione dei linguaggi aziendalistici può servire non solo alla razionalizzazione ed al contenimento della spesa sanitaria, bensì a focalizzare meglio la definizione degli obiettivi, per migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni, per valutare i risultati.
La libertà di scelta da parte dei cittadini è tale solo in presenza di alternative praticabili, il lavoro per progetti diviene lo strumento metodologico che può consentire fruibilità giocate non solo nel qui ed ora.
 
4. Quale "Progetto terapeutico"?
Alla luce delle considerazioni fin qui esposte cruciale per i sanitari ed i cittadini diviene la possibilità di accordo sugli obiettivi, sulle strategie terapeutiche, sugli interventi multidimensionali.
Il lavoro delle UU.OO. di Psicologia sui "confini" tra i differenti servizi, sulle relazioni tra individuo e contesti di vita, rappresenta una possibilità per evitare che l'enfasi sia posta quasi esclusivamente nel cambiare le emozioni e i comportamenti degli individui o delle loro famiglie. Per fare questo gli psicologi hanno rivendicato la necessità di non essere meri esecutori di prescrizioni, così come hanno espresso la loro contrarietà alla logica confusiva della totale interdisciplinarietà.
La possibilità di scelta per il cittadino si regge sulla esplicitazione delle diversità di competenze e contributi offerti dai ruoli professionali.
L'affermazione dei diritti dei cittadini con sofferenza psichica si sostanzia della creazione di occasioni ed esperienze di "convivenza" nella comunità di appartenenza.
L'abolizione della logica manicomiale ed asilare e dell'"intrattenimento" va oltre la mera attuazione di servizi e strutture dipartimentali, implica il superamento della confusione tra psichiatria e salute mentale, divenendo quest'ultima non un sinonimo della prima, bensì il campo operativo che rende possibile l'affermarsi del paradigma bio-psico-sociale di promozione della salute, non solo dei singoli, bensì della comunità. A tale "fine", come stato della realtà socialmente desiderato, dobbiamo affiancare "obiettivi", come risultati più probabili di competenze applicate.
Nel D.S.M. della U.S.L. Versilia, così come nei rapporti di collaborazione nel settore handicap a favore di persone disabili, abbiamo incominciato a fare attenzione agli aspetti metodologici, sia con espliciti "Protocolli" tra le U.O. di Psichiatria, Psicologia e Servizio Assistenza Sociale, sia con semplici accordi con Neuropsichiatria infantile, Recupero e rieducazione funzionale, Medicina riabilitativa.
Gli obiettivi del protocollo mirano ad offrire all'utente una gamma di interventi coordinati tra loro, così come a favorire i raccordi e la reale integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali.
Abbiamo concordato che attraverso lo strumento della "Consulenza" ogni Unità operativa può porre "quesiti" e chiedere "consulti" ad altre UU.OO., pur continuando a rimanere responsabile del progetto per il "caso". La collaborazione specifica cessa con la "risposta" al quesito. L'operatore dell'Unità Operativa/Servizio che si prende cura della situazione è responsabile dell'evoluzione del progetto, con gli aspetti inerenti la continuità terapeutico-abilitativa.
Attraverso l'"Invio" ogni U.O., interpellata direttamente dall'utente, nel caso ritenga un'altra U.O. più competente e adeguata per la "situazione", prima dell'"invio" dell'utente contatta l'altra U.O. per verificare la congruità dell'ipotesi di invio e le modalità, onde evitare "ri-invii".
Con il concetto di "Cogestione" intendiamo la corresponsabilizzazione tra più UU.OO. laddove la situazione richieda approcci "integrati", in modo da poter operare contemporanemente con risorse diverse a più livelli e contesti in cui si manifesta la sofferenza/problema (soggettivo, intersoggettivo e familiare, abitativo, gruppale, lavorativo, etc.). Ciò si attua con l'organizzazione di una equipe interprofessionale funzionale stabile in grado di garantire la condivisione degli obiettivi e la reciproca informazione su ogni dettaglio della strategia terapeutica e tecnico-professionale. E' infatti deleterio e confusivo per gli interlocutori ricevere indicazioni e confrontarsi con atteggiamenti professionali contrastanti.
Le UU.OO. vengono attivate in base alle loro specificità organizzative. Le diverse figure professionali implicate nell'ambito di ogni singolo progetto concordano la divisione del lavoro e scelgono le figure di riferimento per i diversi interlocutori, con cui intrattenere un rapporto privilegiato e di fiducia.
Compito del referente per il "caso" è essere il tramite delle comunicazioni tra gli operatori e con l'esterno dell'equipe; convoca le riunioni di equipe e garantisce la continuità terapeutica.
Laddove non è possibile una integrazione tra le UU.OO. nel lavoro di equipe, la giustapposizione delle singole competenze richiede, in alternativa, una accurata definizione degli ambiti di responsabilità e di intervento di ciascuno, se ancora necessari.
Nella elaborazione dei "Progetti terapeutico-abilitativi" vengono focalizzati i "Destinatari dell'intervento", l'"Inviante", la "Motivazione dell'invio", gli "Obiettivi del progetto", le "UU.OO. e gli Operatori responsabili", il "Referente per il caso", i "Tipi di intervento" programmati, le "Frequenze degli interventi", la "Scansione delle verifiche" della equipe funzionale, la "Durata del progetto", la "Diagnosi convenzionale".
Nella quotidianeità l'attenzione agli aspetti metodologici dell'agire professionale può consentire di enfatizzare il "lavoro per progetti" come possibilità di aggregazione di competenze diversificate e di scansione dell'operatività nel tempo e nello spazio, sia dei servizi che della comunità.
Tale cultura basata sul rispetto degli utenti-cittadini, su rapporti di reciprocità tra professionisti diversi, sulla oculata distribuzione di risorse scarse, è il miglior sfondo per la gestione degli inevitabili e ricorrenti conflitti.
 
5. Quale "Qualità"?
Nei rapporti tra risorse, attività e risultati, le tematiche della valutazione dell'efficienza, dell'efficacia, e della soddisfazione dei cittadini-utenti e degli operatori, sono state molto discusse.
Nel riordino della Sanità la "valutazione" sta assumendo sempre più una dimensione cruciale.
Le opzioni connesse alla centralità del cittadino-utente nei confronti del funzionamento istituzionale, il valore del "rispetto" della persona e dei rapporti di fiducia, l'attenzione all'uso delle risorse, richiedono un modello scientifico plurifattoriale. La pluralità degli ambiti di intervento e delle modalità di approccio, la complessità dei contesti e delle competenze implicate, rendono obsolete le pratiche che si reggono su di un modello unico di lettura. Strumenti quali i sottosistemi informativi, la "ricerca-intervento", la valutazione di processo, etc., etc., integrano le tradizionali competenze disciplinari.
La rinnovata enfasi sulla "Qualità" si focalizza sul rapporto risorse-attività-risultati e sull'equilibrio tra efficenza ed efficacia. A tal fine sono necessarie competenze non centrate solo sul singolo "atto medico",
bensì "competenze" per progettare ed interagire; suddividere, integrare, reperire risorse finanziarie, umane, informazioni; organizzare strategie terapeutiche, riabilitative, preventive, gestionali, etc.; implementare la cultura della valutazione, verificare le congruenze. Diverse sono le "leve organizzative": struttura; regole del gioco, meccanismi operativi; comportamenti. Variegati sono gli "strumenti": gerarchia; procedure; ruoli integranti; lavoro collegiale; sistemi gestionali (Centri di costo, Budget, Protocolli, VRQ, Discussione casi, Audit, etc.).
Se questi sono alcuni mezzi che possiamo avere a disposizione, importante è non perdere di vista le finalità cui piegarli. Al di là del tradizionale "modello riparativo", il nostro impegno lo possiamo ascrivere nell'ambito delle attività volte allo "Sviluppo umano", inteso come ampliamento delle possibilità di scelta della gente, come formazione delle capacità ed attenzione all'uso che le persone fanno delle capacità acquisite. L'O.N.U. ricorda che se non c'è equilibrio tra questi aspetti si produce una considerevole frustrazione umana.
 
6. Quale formazione alla psicologia pubblica?
Nello scenario delineato e nel percorso intrapreso ritengo nuovamente attuale l'esigenza di una "valorizzazione" della funzione dei servizi pubblici. A fronte dei processi di innovazione, per prenderli sul serio, non possiamo trascurare la finalizzazione della formazione al nuovo tipo di lavoro. Reputo sia non più rinviabile il ripensare e percorrere nuovi rapporti tra Servizio sanitario, Università, Scuole di formazione, con "specifici protocolli di intesa per disciplinare le modalità della reciproca collaborazione", di cui al D.L. 502/92 e successive modificazioni.
Abbiamo, contemporaneamente, per gli psicologi dipendenti dal S.S.R. esigenze di apprendimento continuato e di aggiornamento permanente, frutto di confronto con colleghi, letture, seminari, incontri di lavoro, ecc., ma anche la necessità di far fruire di tali esperienze il mondo della formazione, sia Universitaria che di Scuola. Analogamente per i colleghi che ora si affacciano alla professione occorre ribadire che l'orizzonte va "oltre la psicoterapia", rappresentando essa solo "una" delle possibili specializzazioni, come sempre più emerge dalle esperienze di tirocinio nelle UU.OO. di Psicologia.
Lo sviluppo delle risorse umane, come obiettivo strategico, si confronta con le nuove frontiere sia del paradigma bio-psico-sociale di promozione della salute, sia dell"'impresa sociale", come attivazione e moltiplicazione di scambi, capacità, soggetti che intraprendono e lavorano insieme a produrre qualità dell'habitat.
La dimensione "affettiva" del lavoro, la definizione ed esecuzione di piani di intervento, così come la confusione nell'operatività quotidiana e le ambiguità nei rapporti con committenti ed utenti, non ci devono far perdere di vista che la dimensione del "progetto" non è una totalità chiusa e ripiegata sull'esistente, bensì un percorso aperto alla realizzazione di nuove opportunità.
 
 
Bibliografia
H. Arendt, La vita della mente, Il Mulino, Bologna, 1987
G. Benedetti, La schizofrenia, Guerini e Associati, Milano, 1988
E. Borgonovi e coll., L'organizzazione dell'ospedale, McGraw-Hill, Milano, 1988
J. Bruner, La ricerca del significato. Per una psicologia culturale, Bollati Boringhieri, Torino, 1992
R. Carli, Psicologia clinica, UTET, Torino, 1987
R. Carli, M. Cecchini, G. P. Lombardo, P. Stampa, Psicologi e psicoterapia: oltre la siepe, Franco Angeli, Milano 1995
C. Castelfranchi, P. Henry, A. Pirella, L'invenzione collettiva, Edizioni Gruppo Abele, Torino, 1995
B. Catenacci, a cura, Il sogno dell'abbondanza, Edizioni Cultura della Pace, Firenze, 1993
A. Debernardi, R. Mezzina, B. Norcio, a cura, Salute mentale pragmatica e complessità, Per la salute mentale, Trieste, 1992
O. De Leonardis, D. Mauri, F. Rotelli, L'impresa sociale, Anabasi, Milano, 1994
R. Ferretti, L'attività psicologica nelle Unità sanitarie locali, Maroni, 1995
D. Francescato, L. Leone, M. Traversi, Oltre la psicoterapia, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1993
H. G. Gadamer, Dove si nasconde la salute, R. Cortina, Milano, 1994
I. Matte Blanco, L'inconscio come insiemi infiniti, Einaudi, Torino, 1981
I. Matte Blanco, Pensare, sentire, essere, Einaudi, Torino, 1995
H. Mintzberg, Management, Garzanti, Milano, 1991
F. Olivetti Manoukian, Stato dei servizi, Il Mulino, Bologna, 1988
S. Piro, Antropologia trasformazionale, Franco Angeli, Milano, 1993
S. Rogialli, E. Salvi, La promozione della salute mentale in età evolutiva. Elementi metodologici per i Servizi nei paesi in via di sviluppo, in Avanzamenti in psicologia transculturale, a cura di P. Inghilleri, R. Terranova-Cecchini, Franco Angeli, Milano, 1991
F. Rotelli, Per la normalità, Edizioni E, Trieste, 1994
A. Rugiadini, Organizzazione d'impresa, Giuffrè, Milano, 1979
C. Ruta, Sanità e management, Etaslibri, Milano, 1993
E. Salvi, Autonomia e responsabilità dello psicologo: dalla "dispersione" all'unità operativa e al servizio di psicologia, Fogli di Informazione n.155, Centro di Documentazione, Pistoia, 1992
E. Salvi e coll., Psicologia in pratica: l'attività dell'U.O. di Psicologia della U.S.L. Versilia, in Venti anni di Fogli di Informazione, Centro di Documentazione Pistoia Editrice, 1992
E. Salvi, Psicologia dell'intervento clinico nelle istituzioni, in Psicoterapia Concreta I corso di formazione ed aggiornamento, Centro di Documentazione, Pistoia, 1995
B. Saraceno, La fine dell'intrattenimento, Etaslibri, Milano, 1995
A. Sen, Il tenore di vita, Marsilio, Venezia, 1993
P. Tranchina, E. Salvi, M. P. Teodori, S. Rogialli, Portolano di Psicologia, Centro di Documentazione, Pistoia, 1994
U.N.D.P., Lo sviluppo umano, Rosemberg & Sellier, Torino, 1992
L. Vygotskij, Lezioni di psicologia, Editori Riuniti, Roma, 1986
V. A. Zeithaml, A. Parasuraman, L. L. Berry, Servire qualità, McGraw-Hill, Milano, 1991