Crisi della multiprofessionalità e Servizio di Psicologia *
 
di Giuseppe Sammartano **
 
* - Relazione al Convegno su “Come aver cura dei sistemi di cura”. Palermo, 10-11 novembre, 2000. ** - Direttore del Servizio di Psicologia, Azienda U.S.L. n. 9 – Trapani.
        
E' la prima volta che mi trovo a riflettere organicamente sul Servizio di Psicologia secondo i termini prevalenti di una possibile risposta ad una situazione di sofferenza istituzionale, come è nella line di questo convegno. L'ho fatto generalmente da altre angolazioni. Per esempio giuridiche, sindacali, storiche.
Registro, al riguardo, un certo riserbo in me stesso perché non credo che il Servizio di Psicologia sia solo una risposta ad una sofferenza istituzionale, anche se è innegabile che esso sia anche questo. Per altro non dimentico neanche che l'argomento del carattere sintomaticamente reattivo di questa proposta, certamente innovativa nel panorama sanitario corrente, è stato spesso utilizzato con atteggiamenti faziosi e denigratori dai suoi numerosi detrattori.
Lo sforzo che intendo fare è perciò quello di ragionare sulla sofferenza che si è situata a monte dell’avvio di questa esperienza, come su quella che si va progressivamente situando a valle di essa, senza smarrire il significato complessivo del Servizio di Psicologia e gli intenti originali del movimento umano e professionale che l'ha avanzata e progressivamente realizzata.Ciò ancora non è facile. Perché parlare della sofferenza di un gruppo professionale o, per lo meno, di una parte non irrilevante di esso, cozza con la tendenziale corazza ideologica con cui, in genere, si affrontano i problemi sanitari nel nostro paese. Oggi più di ieri, siamo difatti sospinti a mirare al risultato produttivo (spesso caotico) del nostro lavoro più che non ai processi che lo governano.
Se, infatti, non si può perdere di vista che lo scopo dichiarato dell'organizzazione sanitaria è lo sviluppo della salute sociale nella prospettiva del suo continuo miglioramento, neanche si può sottacere che il fine occulto di esso è la metabolizzazione degli enormi interessi (economici, scientifici, professionali, corporativi) che attraversano il problema della malattia e del disagio sociale. R. Carli (1), ad esempio, ritiene che valga per il S.S.N. ciò che M. Vianello ha detto più in generale per i sistemi sociali:
 
Noi differiamo dalla posizione corrente in quanto affermiamo che il fine reale del sistema (…) non è quello dichiarato, bensì è sempre un fine di potere... elaborato, imposto, perseguito dall'èlite che dispone dell'organizzazione, e che la produzione di determinati beni o servizi è soltanto strumentale al raggiungimento di tale potere. 
Non è raro che chi porti l'attenzione su tale livello venga guardato con sospetto o diffidenza e, conseguentemente, marginalizzato. Così, ragionare sui livelli occulti dell'organizzazione può divenire estremamente difficile, talvolta impossibile.
Come psicologi potremmo fare molto per facilitare un accesso riflessivo della comunità sull’incoscio delle istituzioni ma non sempre lo abbiamo fatto essendo noi stessi immersi, talora inestricabilmente, nei processi ideo-affettivi il cui senso sarebbe opportuno disvelare. 
Posta questa premessa, veniamo al Servizio di Psicologia.
Con tale termine ci si è riferiti ad esperienze organizzative e professionali tra loro diverse anche se non inconciliabili. Nel corso del Congresso Nazionale degli Psicologi svoltosi a Lecce nel 1998, con il collega M. Venturello (2) abbiamo proposto la seguente definizione che è stata accolta con favore dal relativo gruppo di lavoro:
 
Il Servizio di Psicologia è una struttura sanitaria, interna alle Aziende del S.S.N., che tende ad attivare un progetto culturale ed un processo istituzionale in vista della creazione e dello sviluppo di una mentalità organizzativa specifica della psicologia. Ne costituiscono momenti qualificanti: la ricerca, la definizione e la pratica di modelli di organizzazione, di intervento e di erogazione prestazionale concepiti direttamente dagli psicologi, in un assetto di lavoro pur caratterizzato da una articolazione dinamica, che aspira a mantenere una omogeneità culturale di fondo.  
 
In ambito regionale (3) l'idea venne abbozzata originariamente in un convegno svoltosi a Catania nel lontano 1983, su organizzazione della SIPs (4). In quel contesto non erano ravvisabili forti elementi di sofferenza istituzionale della cui soluzione il gruppo promotore si faceva carico. L'idea, voglio dire, non nasceva in un umus iroso né marcatamente rivendicativo. Si sosteneva, per lo più, la necessità di un confronto dialettico tra gli psicologi avente ad oggetto il loro lavoro nei diversi ambiti. Una sorta di coordinamento con finalità prevalentemente culturali, di scambio professionale e solo in un senso secondario e tenue si parlava di gestione diretta della disciplina e del personale che la esercitava. Credo che ciò fosse dovuto al fatto che gli psicologi che ne discuterono all'epoca provenivano prevalentemente dai consultori familiari, dove ancora non erano emersi gravi elementi conflittuali con le altre figure professionali ivi operanti e dove, in genere, lo psicologo godeva di buona credibilità ed autonomia professionale. Elemento incidentale, ma non secondario, questi psicologi erano di nuova assunzione e, dunque, aspetti "umorali" positivi, quali entusiasmo ed impegno, erano presenti in grado molto elevato ed essi comportavano la consequenziale tendenza a sottovalutare problemi politico-istituzionale di maggior spessore che il tempo avrebbe messo in miglior evidenza.
Questa proposta "preistorica" non ebbe sostanziale risonanza, anzi fu seguita da un silenzio protrattosi per diversi anni.
Le cose cambiarono notevolmente sul finire degli anni '80, quando cominciò la storia entro la quale affonda le radici la problematica attuale dei Servizi di Psicologia nelle ASL della Regione.
L'interesse suscitato in parte della comunità psicologica isolana dall'allora imminente avvio dell'Ordine professionale, la crescita esponenziale del sindacato di categoria AUPI, gli elementi di disagio che si contavano sempre più numerosi nell'ambito dei Servizi di Tutela della Salute Mentale (tra il 1985 ed il 1990 era stata assunta la gran parte degli psicologi ancora oggi in servizio nelle strutture di Salute Mentale), rilanciarono l'idea del Servizio di Psicologia e la arricchirono di nuovi elementi di riflessione.
Qui era ora ravvisabile anche la sofferenza.
Mi sembra che, volendo un po' schematizzare, i temi che attraversarono inizialmente il gruppo promotore e che si andarono poi progressivamente precisando, erano i seguenti:
 
· Una critica molto incisiva della multiprofessionalità e della sua egemonizzazione da parte dei medici.
· La necessità di una legittimazione forte di uno spazio monoprofessionale come speranza di rifondazione.
· Il bisogno di riappropriarsi della gestione del lavoro e delle carriere, come viatico per l’emancipazione istituzionale della psicologia.· La necessità di superare la tradizionale esclusione degli psicologi dalla dimensione del potere.
 
Consideriamo separatamente queste questioni.
 
 
1) LA MULTIPROFESSIONALITA’ EGEMONIZZATA DALLA MEDICINA 
Si osservava il carattere “mitico” delle rappresentazioni culturali e normative che sostenevano la multiprofessionalità: per il diffuso fideismo che le circondava e per la loro ubiquitaria diffusione, esse avevano dato luogo a processi di progressiva “naturalizzazione” ideologica ed era divenuto talmente ovvio e scontato ragionare in termini multiprofessionali che ogni idea di segno opposto tendeva ad assumere gli inquietanti contorni della inammissibile eresia: non solo nella percezione dei medici, i quali avevano ed hanno precisi interessi corporativi da difendere in collegamento ad una multiprofessionalità da loro stessi egemonizzata quale leva “moderna” atta al consolidamento di antichi privilegi, ma anche in quella di molti psicologi ed assistenti sociali che, dal sistema multiprofessionale, non avevano né hanno certo avuto i vantaggi e la visibilità che sarebbe stato legittimo attendersi in considerazione dell’impegno con il quale avevano ed hanno contribuito allo sviluppo dei servizi ad équipe mista.D’altra parte, se le pratiche multiprofessionali erano tanto diffuse sul livello pragmatico e tanto appassionatamente sostenute su quello politico-ideologico, non altrettanto chiari apparivano gli argomenti teorici ed epistemologici a loro favore e scarsissimo appariva il livello del dibattito circa la confrontabilità epistemica tra le diverse discipline: rimaneva per lo più sullo sfondo o cadeva addirittura nel non pensato - prima ancora che nel non detto - una discussione sulla effettiva e coerente integrabilità dei vertici di tipo bio-neuro-fisiologico, caratteristici della medicina, ed i vertici di tipo umanistico caratterizzanti la psicologia e, in genere, le discipline rientranti nel gruppo delle cosiddette scienze umane e sociali.Fenomeni confusivi di tale spessore sono stati molto diffusi in tutta l’area dei servizi territoriali le cui èquipe erano a composizione mista, ma hanno avuto la loro più marcata espressione proprio nei Dipartimenti di Salute Mentale dove la egemonizzazione psichiatrica della multiprofessionalità ha assunto i caratteri di un vasto paradosso istitutivo e pragmatico. Paradosso che nasce dal fatto che una multiprofessionalità governata da un vertice monoprofessionale, quello psichiatrico appunto, non può che smentire, già in fase fondativa, l’intenzione “plurima” con la quale essa si legittima, si rafforza e, starei per dire, si “clona” incessantemente. Le conseguenze pragmatiche di questa diffusione ideologica della nozione di “multiprofessionalità” sono state gravide di problemi ancor più che l’atto fondativo. Diego Napolitani (5), tra altri, indica, sia pur succintamente, una via di rifondazione di un autentica multiprofessionalità e traccia un bilancio molto severo della politica e della prassi psichiatrica italiana degli ultimi decenni: 
(…) Se ponessimo le pratiche psicologiche non manipolatorie o suggestive all’interno di una cornice disciplinare del tutto diversa da quella medica o paramedica, potremmo trovare la strada di una autonomia a tutto campo rispetto alla psichiatria e alle sue pretese di egemonizzazione della cosiddetta multiprofessionalità. (…) Invece (corsivo mio) anzicchè affrontare la fatica di un ripensamento teorico ed operativo su che cosa fare per aprire una strada di salvezza per i dannati nei gorghi delle loro passioni e delle loro storie, nei decenni scorsi divampò (…) il caotico movimento anti-istituzionale: le istituzioni deputate alla “cura” dei matti andavano abbattute e non trasformate (…). Rigettare i matti nelle spire dei loro manicomi domestici e nella ripulsa generalizzata nei loro confronti dalla società “civile”, è all’origine di quella condizione disperata in cui vivono oggi gli “operatori di salute mentale” (…). La legge 180 è un abbaglio libertario (…) che ha (corsivo mio) contribuito alla più bieca psichiatrizzazione di quella utenza che si intendeva salvare dalla oggettivazione psichiatrica.        
Ciò di cui il gruppo promotore del Servizio di Psicologia si faceva portavoce era la necessità di un ripensamento radicale dell’intero assetto istituzionale nel quale la psicologia era coinvolta, accompagnato dalla constatazione che, tale ripensamento, era sostanzialmente impossibile all’interno di quelle strutture la cui filosofia fondativa si intendeva mettere in discussione. 
 
2) LA MONOPROFESSIONALITA’ COME SPERANZA 
Si osservava che nei servizi territoriali (non solo nei DSM) ove operavano psicologi, si svolgevano pratiche monoprofessionali “occulte” che, in parte, contraddicevano l’identificazione coscienziale degli psicologi con la cultura delle strutture nelle quali operavano. Agendo vere e proprie contro-identificazioni incoscie, gli psicologi finivano spesso con lo smentire, attraverso i loro comportamenti pragmatici, gli atteggiamenti e le idee che professavano esplicitamente: nei convegni e nelle riunioni dichiaravano insistentemente la natura “nobilmente” multiprofessionale del loro lavoro; nella pratica, dedicavano molto del loro tempo a ricavare ed a gestire spazi di monoprofessionalità posti al riparo dalla conflittualità, spesso estenuante, con le altre figure professionali.Ma, tali pratiche, non erano riconosciute nei vigenti sistemi rappresentazionali (vedasi, a titolo di esempio, le famigerate procedure di monitoraggio in uso nei diversi servizi su direttiva della Regione) se non in modo vago ed impreciso e non esistevano documenti programmatici che specificassero il senso globale di esse nel sistema. Ciò determinava la impossibilità di negoziare con altre professioni o comparti delle USL - come negoziare ciò la cui esistenza non era mai stata sancita? - questo genere di attività né favoriva la condivisione, tra gli stessi psicologi, di uno scambio culturale e metodologico intorno ad esse, con la conseguenza di un loro proliferare arbitrario, non esplorabile, non conoscibile, non rappresentabile. Naturalmente ciò alimentava facili critiche di asocialità per gli psicologi ed annose polemiche circa le modalità di attribuzione dei casi, la responsabilità ultima della terapia o degli interventi, la titolarità delle cartelle cliniche, la firma delle relazioni e quant’altro.Si riteneva indispensabile, pertanto, pervenire ad una riformulazione delle modalità organizzative in modo da incoraggiare gli psicologi a rappresentare chiaramente il loro specifico professionale, ad uscire dalle secche di integrazioni multiprofessionali coattive, esplorando per contro collaborazioni neotipiche, in special modo nelle aree in crescita (formazione, relazioni con il pubblico, gerontologia, oncologia etc.) ed assumendo la diretta paternità del loro agire nei confronti delle Direzioni aziendali, dei committenti esterni e degli utenti.
Inoltre, si andava manifestando l’esigenza di distinguere tra le attività degli psicologi specificamente volte alla cura e alla riabilitazione delle forme psicopatologiche severe, per le quali il modello multiprofessionale vigente, pur con alcune revisioni non secondarie, si riteneva potesse essere mantenuto, e quelle rivolte alle forme più lievi di disagio, per le quali una pratica terapeutica monoprofessionale appariva più adeguata in termini di coerenza, deburocratizzazione ed efficacia degli interventi. E, se ciò valeva per le attività volte alla gestione delle forme lievi di disagio mentale, ancor più si imponeva per quelle finalizzate allo sviluppo del benessere sociale in situazioni non critiche, attraverso la diffusione del sapere psicologico. Per arrivare a ciò occorreva un “polo” istituzionale che promuovesse l’omogeneità delle intenzioni professionali degli psicologi, coordinandone le differenze, e rilanciasse la loro capacità di proposta unitaria verso l’esterno dell’Azienda e verso il suo interno, senza passare attraverso il filtro di altre professioni. 
 
3) L’AUTOGESTIONE DEL LAVORO E DELLE CARRIERE 
La emanazione della normativa concorsuale del 1982 aveva sancito, già da qualche anno, la monoprofessionalità delle commissioni di concorso ed aveva posto un deciso argine alle pratiche concorsuali, fin lì preponderanti, per le quali gli psicologi erano stati spesso assunti con concorsi nelle cui commissioni – contraddizione stridente – non erano presenti commissari psicologi. Ma negli anni a seguire questa pur importante conquista non era stata corroborata dalle conseguenti trasformazioni organizzative e gestionali. Benché con il D.P.R. n. 821 del 1984 fosse stata legittimata la costituzione di Unità Operative di Psicologia, nei fatti molto di rado esse erano state istituite praticamente. I criteri di distribuzione del lavoro, le modalità degli interventi professionali specifici, il riconoscimento dei meriti e la attribuzione/valutazione delle responsabilità individuali, la gestione delle carriere degli psicologi erano presieduti dai responsabili medici delle strutture cosiddette “multiprofessionali” nelle quali gli psicologi operavano (secondo i termini di quel paradosso della multiprofessionalità egemonizzata monoprofessionalmente dai medici a cui si è già fatto cenno). Appariva necessario, sia per ragioni di equilibrio scientifico-culturale tra le diverse discipline, sia per combattere le collusioni tra medici e psicologi che tale sistema implementava, pensare ad una struttura che organizzando la politica psicologica complessiva dell’ente erogatore, gestisse le carriere degli psicologi e la distribuzione, tra di loro, del lavoro e degli incarichi di responsabilità. Si intendeva, anche per questa via, promuovere una psicologia pari-ordinata con la medicina emancipandola dalla sua codizione storica di “ancella” del sistema. 
 
4) L’ESCLUSIONE DEGLI PSICOLOGI DAL POTERE 
La permanenza degli psicologi in condizione di “irregimentazione” nelle strutture tradizionali, all’evidenza storica, li aveva esclusi dalla dimensione gestionale o aveva loro permesso di accedervi molto raramente e con ruoli marginali, sovente sulla base di collusioni personali dei singoli operatori con i rappresentanti del potere istituzionale. Ma sul punto occorre fare una precisazione importante: il gruppo promotore non aveva alcun interesse a promuovere situazioni di potere personale degli psicologi (cosa che, in qualche caso, si era pure verificata); nessun anelito a trasformare gli psicologi in eminenze grigie dell’organizzazione, sull’equivoco modello del portaborsismo politichino o vetero-accademico. Ciò a cui si anelava era il potere della disciplina attraverso i suoi legittimi rappresentanti; ciò che si sognava era un cambiamento di mentalità che rendesse gli psicologi capaci di analizzare la dimensione organizzativa del potere e di prendervi attivamente parte con proprie proposte culturali e professionali trasparenti e dialettizzabili. Pertanto, le istanze che da più parti venivano per una politica che rendesse possibile la dirigenza delle strutture tradizionali da parte degli psicologi, erano guardate con interesse sul piano sindacale, ma anche con una certa diffidenza su quello culturale: diffidenza che nasceva dal desiderio di ridiscutere l’assetto generale del sistema e dal contestuale convincimento che tale obiettivo fosse meglio raggiungibile disegnando per gli psicologi un ruolo di consulenti (anche stabili) delle strutture tradizionali più che non mantenendo con esse una relazione di appartenenza. Ma, quali che fossero i temi di dibattito tra gli psicologi e le loro preferenze circa la via migliore per la riqualificazione della presenza psicologica nelle ASL, una vera e propria “conventio ad escludendum” si consumava da anni non solo ai loro danni, ma anche a quelli dell’intero sistema, “condannato” a non potersi avvalere delle intelligenze e delle competenze psicologiche al riguardo.Rappresentava una potente collusione, con tale intenzione escludente, un atteggiamento variamente presente tra gli stessi psicologi, la cui “mentalità istituzionale” sembrava basata sulla negazione di un ruolo attivo nel potere, su una diffusa lamentosità riguardo a quello altrui, su una sottolineatura delle questioni clinico-operative cui faceva riscontro una diffusa disattenzione nei confronti dell’analisi globale dei sistema, dei suoi processi generali di funzionamento, dei dispositivi decisionali attraverso i quali si sostanziava. Di più: l’assenza degli psicologi dalle posizioni di responsabilità finiva con l’alimentare, nella generalizzata percezione sociale, quella sovrapposizione di ruoli e prerogative che, tristemente nota, ha portato spesso la comunità a vedere psicologi e psichiatri (ma spesso anche assistenti sociali e pedagogisti) come parti di un coacervo istituzionale confusivo ed indifferenziato. Occorreva una struttura che riconoscesse agli psicologi la legittimità del comando, e rendesse possibile una loro specifica visibilità sociale. 
 
Il Servizio di Psicologia, nell'idea che il gruppo promotore ne costruì via via nel tempo, rappresentava una via di risposta ai problemi qui succintamente rubricati.
Nella sua ricaduta pratica, entro le ASL dove questa esperienza è stata portata avanti con maggior forza e coerenza, ha determinato prospettive interessanti ma anche problemi nuovi, cioè fonti nuove di sofferenza, inimmaginabili all’inizio. Schematizzerei problemi e prospettive come segue:
 
 
5) PROBLEMI
 
· L'esacerbarsi, in alcuni casi, dei conflitti con gli psichiatri oggi spostatisi, più che nel passato verso le gerarchie alte;
· L'innalzamento della soglia di conflittualità tra gli psicologi, sia politica (con le note divisioni in fazioni “pro-servizio” e “contro-servizio”), sia culturale (le differenze verticali e orizzontali di competenza stanno avendo più risalto che nel passato);· L’emergenza di processi di disillusione sulla capacità di incisione istituzionale del servizio, contestualizzatasi con vissuti depressivi di non facile elaborazione;· L'incontrollata implementazione di "appetiti" di carriera, tra gli psicologi, che il servizio fronteggia con difficoltà;
· L’affaticamento in relazione all’aumento oggettivo della quantità di lavoro, conseguente all’ampliamento dei fronti operativi. 
 
 
6) PROSPETTIVE
 
· L'avvio di un dibattito, tra gli psicologi, sui metodi di intervento e gli obiettivi generali da perseguire;
· L’avvicinamento di un crescente numero di psicologi ad esperienze di tipo gestionale;· Il notevole ampliamento delle aree di attività con una miglior precisazione della domanda proveniente dall’esterno, quale feed-back osservato in special modo nei rapporti con enti e istituzioni;· L'offerta di servizi ambulatoriali monoprofessionali che deburocratizzano il rapporto con l’utente e responsabilizzano il singolo professionista (maggior similitudine con il livello prestazionale in campo privato);· La sperimentazione di collaborazioni multiprofessionali basate su negoziazioni elastiche e non su strutture multiprofessionali rigidamente precodificate, con risultati piuttosto interessanti;
· Una maggior visibilità della psicologia ed un maggior credito agli psicologi da parte delle Direzioni e degli Uffici Amministrativi delle ASL.
 
Vorrei concludere con un condivisibile pensiero di R. Carli (cfr. nota 1):
 
Lo psicologo non ha saputo, nella situazione italiana della Sanità, proporre univocamente e coerentemente una competenza che fosse propria della psicologia, ed al contempo specifica della psicologia stessa.
 
Quale che sia la posizione sulla questione specifica del Servizio di Psicologia, questa rimane ad oggi una evidenza con cui la comunità psicologica nella sua interezza deve confrontarsi, attraverso il coinvolgimento delle diverse agenzie scientifiche, formative, giuridiche e sindacali che rappresentano la disciplina. Non è forse eccessivo ritenere che continuare ad evadere tale domanda possa comportare rischi non secondari circa la permanenza stessa, nel sistema, di una psicologia esercitata da psicologi. Rischio reso oggi di particolare attualità dall’avvio dei percorsi di laurea breve: non desidero costituirmi quale Cassandra preconizzatrice di catastrofi, ma non mi sorprenderei affatto se, nel futuro, il SSN mostrasse una preferenza ad assumere i titolari di laurea breve in psicologia, più facilmente “addomesticabili” all’interno un ruolo tecnico, meramente esecutivo.Sarebbe auspicabile che, nel confronto con questi problemi e con i processi riflessivi che intorno ad essi è necessario attivare, i rappresentanti delle altre professioni stessero un passo indietro; che essi rispettassero l'intimo travaglio del percorso degli psicologi in misura maggiore di quanto non sia stato osservato nel recente passato.
 
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NOTE
 
1 – Cfr. Carli R. “Gli psicologi nel contesto sanitario. Riflessioni e divagazioni sul tema.”. In: G. Sammartano, C. Xibilia “Dal mito multiprofessionale al Servizio di Psicologia. Percorsi, antinomie, prospettive”. Edizione Laterza, Bari, 2000. 
2 - Sammartano G., Venturello M. "I servizi territoriali di psicologia: problemi e prospettive". In: Psicologi e Psicologia in Sicilia - Anno 2° - n. 3/supplemento, Giugno 1999. Edito da Ordine degli Psicologi della Sicilia, Palermo, 1999.
 
3 – Un analisi più accurata del problema dei Servizi di Psicologia in Sicilia e’ reperibile in: Sammartano G., Xibilia C. “Dal mito multiprofessionale al Servizio di Psicologia. Percorsi, antinomie, prospettive. Edizione Laterza, bari, 2000. 
4 – Cfr. Atti del Convegno "Psicologia e salute", Catania, 1983. Edizione Endass-Stass, Palermo, 1983. 
5 – Cfr. Napolitani D., Sammartano G. “Dialogo su psicologia, psicoanalisi, psichiatria, conoscenza, prassi istituzionale”. In: G. Sammartano, C. Xibilia “Dal mito multiprofessionale al Servizio di Psicologia. Percorsi, antinomie, prospettive”. Edizione Laterza, Bari, 2000.