Sostare al Pronto Soccorso di alcune città italiane, fermarsi al triage, in sala d’attesa, in ambulatorio, permette di osservare il mondo giovanile da un vertice particolare.

Approdano a questo ‘nuovo porto urbano’ ragazzi coinvolti in incidenti, atti autolesivi, tentativi di suicidio, ragazze che portano somatizzazioni, ma anche giovani presi in piccole discontinuità evolutive, opacità relazionali, bisogni di interlocuzioni adulte recettive e feconde.

Adottando un approccio che metta al centro la complessità dell’essere umano che a noi si presenta, provando quindi ad integrare la cultura medico-sanitaria con quella psicologica, cerchiamo di restituire al nostro giovane interlocutore, ed alla sua famiglia che spesso lo accompagna, il senso della sua domanda di cura. Una domanda che mette sempre in primo piano il corpo ma che richiede una lettura che tenga conto dell’anima.

Il libro propone dapprima una trattazione del tema da differenti prospettive disciplinari: antropologica, sistemica, psicoanalitica, e successivamente - attraverso interventi di diverse figure professionali ed esperienze ‘d’avanguardia’ sul territorio nazionale – espone modelli teorici e strumenti d’intervento da utilizzare in un contesto particolare come il Pronto Soccorso: psicologi, psichiatri, psicoterapeuti potranno guardare gli adolescenti da un osservatorio diverso da quello, a loro più abituale, dei servizi, degli studi professionali, delle scuole.

Ma anche insegnanti, genitori ed educatori troveranno spunti utili a capire meglio i ragazzi e le ragazze con i quali condividono una buona parte della loro vita.

Conclude il volume una bibliografia ragionata sull’adolescenza e l’età giovanile in rapporto con i contesti di emergenza che può offrire utili indicazioni per approfondire.

Fabio Vanni, psicologo, psicoterapeuta, formatore, lavora da diversi anni all’Ausl di Parma nei Servizi per adolescenti e giovani, occupandosi di teoria e metodologia d’intervento clinico ed educativo con la persona adolescente. È  presidente della SIPRe, dove è anche psicoanalista con funzioni di training e supervisore per l’adolescente.

Indice

□        P. Carbone: Presentazione

□        F. Vanni: Introduzione

□        1^ parte: La domanda di cura

o   G. Harrison: Il Pronto Soccorso come nuovo porto urbano

o   L. Fruggeri: Adolescenti, famiglie, servizi: cambiamenti, dinamiche interpersonali e processi sociali

o   D. De Robertis: Complessità della domanda e relazione d’aiuto

□        2^ parte: Nuove risposte

o   M. Zirilli: I giovani e la cura: questione di setting

o   N. Artico: La cura dei curanti in area critica

□        3^ parte: Esperienze d’avanguardia: Roma, Parma, Milano

o   P. Carbone, E. Casini, S. Cimino, A. Ferrari, A. Piccioli: Nascita, significato e metodologia dello ‘Sportello Giovani’ al Pronto Soccorso

o   V. Bruno e M. De Simone: Il punto di vista del medico di Pronto Soccorso

o   V. Vescovi, F. Vanni, D. Durante, L. Bonvini, S. Azzali, S. Abbiati: Divenire della teoria, del metodo e della lettura del contesto nel lavoro clinico con gli adolescenti ed i giovani in PS

o   I. Comelli, G. Cervellin: Gli accessi multipli al PS in adolescenza ed età giovanile

o   G. Pietropolli Charmet: Chi ha paura dei tentativi di suicidio in adolescenza?

o   G. Migliarese, L. Bernardo, M.G. Zanaboni, C. Mencacci: Il tentato suicidio dell’adolescente tra pediatria e psichiatria: il progetto dell’AO ‘Fatebenefratelli’ e dell’Associazione ‘L’amico Charly’ di Milano

o   M. Lancini, A. Piotti: Madre, padre e adolescente suicidale: un dispositivo di consultazione

□        F. Oggiano: Bibliografia ragionata sull’intervento in emergenza in epoca adolescenziale e giovanile

□        Autori

Giovani in Pronto Soccorso

Il corpo nelle emergenze psicologiche.

- a cura di Fabio Vanni – 2009

Ed. Franco Angeli

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 Recensione

“Il corpo ha la memoria, anche se io voglio dimenticare…. “ questa dichiarazione di Giulia, una ragazza di 23 anni che è stata accolta nel Pronto Soccorso di Parma, mi sembra esprima  in modo essenziale la peculiarità dell’incontro che può avvenire con gli adolescenti e i giovani adulti nell’ambito di una Struttura Ospedaliera di “confine” tra famiglia e territorio.

Il corpo ha una memoria e gli adolescenti attraverso gli eventi traumatici da incidenti di diversa natura, le somatizzazioni di stati emotivi (ansia) e i  tentativi di suicidio  esprimono la sofferenza, il conflitto, il disagio soprattutto quando non sanno manifestare o non possono comunicare con altri codici  l’esperienza emozionale e di pensiero.

E questo corpo dolorante, che attraverso gli agiti di cui spesso l’adolescente non è  consapevole,  arriva al Pronto Soccorso, diventa occasione di domanda, di aiuto e di incontro per questi giovani che stanno cercando maldestramente di assumersi il rischio del vivere.

Il Pronto Soccorso sempre più sembra  acquisire, infatti,  una dimensione “di agenzia socializzante” tra famiglia e territorio in quel  contesto di rete, unica dimensione reale di accoglimento della complessità, che la domanda di cura sottende;  è quotidianamente constatabile come  il registro somatico veicoli la manifestazione più esplicita di questo squilibrio e di questa alterazione, espressioni di un organismo che è un Sistema Complesso, in cui ogni elemento è integrato nella globalità del sistema stesso e posto in rete[1].

Il corpo dell’adolescente “bellissimo corpo vuoto”[2] così carico di potenzialità e progetto  in quel “porto urbano” di cui parla G. Harrison propone l’unicità dell’adolescente che con la sua storia le sue relazioni e i suoi significati  chiede di essere ascoltato attraverso la ferita, il trauma, l’evento patologico.

Ma una risposta che contempli una molteplicità di livelli di lettura  comporta una qualità di intervento che oltre a farsi carico della realtà fenomenica portata, del registro manifesto ed esplicito - nel nostro caso l’incidente, la lesione, il trauma che coinvolge l’area del soma - , deve prendere in considerazione anche altri registri impliciti di invio e di  rinvio[3].

Questa sfida e/o provocazione al modo di intendere la clinica e l’evento traumatico che i ragazzi – adolescenti e/o giovani adulti -  pongono alla nostra società medica è stata presa sul serio ed accolta da alcune strutture di Pronto Soccorso – Roma, Milano, Parma[4] - .

Il testo – corredato da un’ottima bibliografia ragionata -  mi sembra sia una interessante e coraggiosa  testimonianza di quanto coloro che sono curati e i curanti possano uscire dall’anonimato di una prestazione di soccorso e giungere ad un profondo livello di interazione e di dialogo inerente la  complessità del “prendersi cura”. Ed una Struttura Ospedaliera di P.S.  assume valenza di contenitore capace di gestione e di organizzazione  di quanto sul territorio, meno circoscritto e definito come ente di soluzione “globale”, sembra poter offrire.

L’ambito di un  PS per  l’ adolescente può diventare luogo in cui  la richiesta urgente d’intervento e di aiuto diventa così occasione - a partire da una “lesione” del corpo, da una morbilità somatica improvvisamente acuta , da un trauma che investe l’organico - di elaborare il senso dell’evento.   

Cogliere come  il giovane possa vivere  la sua personale interpretazione dell’ “incidente”  può, secondo gli autori,  far emergere, quasi in filigrana, la soggettiva significazione dell’evento “urgente” che richiede  una cura immediata[5].

Viceversa, se ci si fermasse al solo livello sanitario/clinico/ ripartivo si perderebbe l’occasione e l’opportunità di “cogliere al volo”[6] la domanda implicita, condizione di un intervento di reale prevenzione.

Il Pronto Soccorso che sembra essere un luogo inconsueto per gli adolescenti che vivono in un momento della vita in cui la persona non dovrebbe usare delle cure mediche perché sta invecchiando o perché è fragile[7] diventa, in modo paradosso, il luogo in cui   gli adolescenti si presentano come vittime di eventi imprevedibili, imputati spesso a  fattori esterni, per cercare/trovare occasioni di riflessione.

In linea con altri dati reperiti sul territorio nazionale, su 80.000 pazienti visti  in Pronto Soccorso nel 2007  presso l’Azienda Ospedaliera di Parma, 3330 sono stati adolescenti tra i 13 e i 18 anni e 14.000 i giovani tra i 19 e i 30 anni; i dati del 2006 riportano 7000 accessi in PS per trauma  nella fascia di età dai 14 ai 24 anni e nel biennio 2006/2007 442 giovani tra i 14 e i 24 anni hanno avuto accessi multipli (>4)[8].

Anche se non sembra evidenziato dalle Istituzioni, i Servizi di Pronto Soccorso sono tra i più usati dai giovani nonostante sia un Servizio nato per rispondere ad un’ improvvisa condizione di pericolo di vita che richiede un intervento immediato; come può essere “breve” urgente e facilitato dall’”acuzie” l’intervento di accoglimento della drammatica domanda sottesa alla presentazione di un corpo ferito.

Perché, se la richiesta implicita posta dall’adolescente che viene a chiedere aiuto attraverso l’agito traumatico, somatico o autolesivo non è compresa o viene banalizzata, al giovane sembra non rimanere altro che “alzare il tiro” attivando una spirale coattiva di ripetizione.[9]

Il contesto socio-affettivo in cui l’adolescenza oggi si inserisce è un ambito di forti modificazioni: è cambiato il rapporto tra autonomia e dipendenza nelle relazioni familiari,  meno garantita una reale protezione, i giovani adulti fanno fatica a sperimentare l’esplorazione delle proprie risorse  sapendosi contenuti e sostenuti da legami che spesso sono conflittuali, instabili e diversi rispetto al nucleo familiare di origine.  La multiculturalità e lo status economico/lavorativo nei ceti meno abbienti,ma non solo, rendono difficili gli scambi e la valorizzazione delle diversità e competenze tra famiglie con la conseguente  riduzione di quella rete di aiuto e di condivisione dei bisogni      fino  all’ isolamento.

I genitori non sostenuti  dalla coniugalità[10]  si trovano a vivere con i figli rapporti di parità  e reciprocità che rendono difficoltosa la gestione dei conflitti caratteristici della ricerca di indipendenza e la costruzione di identità degli adolescenti.

E i figli, con il subentrare naturale della fase adolescenziale,  si vivono spesso senza punti di riferimento, intrappolati in relazioni adulte paralizzanti  e definite,  caratterizzate  da forte coesione e poco capaci di sostenere  la loro creatività.

Perdendo così la dimensione del giocare, dell’ “agire gratuito”[11] , dell’essere colui che può proporsi perché  è unico e irripetibile, “non normale” in quanto non “come tutti gli altri” e tuttavia desideroso di essere “come tutti gli altri”[12], l’adolescente ricerca spazi di espansione in cui poter  “fare qualcosa”, essere agente  di se stesso.

Gli ambiti di questa ricerca di azione diventano facilmente il gruppo dei coetanei con cui trasgredire e in cui ritrovare illusoriamente una “nuova appartenenza “ o  il corpo  stesso più “controllabile”,  ma anche più esplicitamente  espressione di sconfitta e legittimazione di bisogno di aiuto.

 In questo quadro epistemico descritto nei diversi interventi che il testo propone come matrice e palcoscenico dell’incontro tra adolescenti e Pronto Soccorso, si inseriscono le tre esperienze di intervento e ricerca   che declinano con attenzione e sensibilità le modalità di un possibile lavoro.

Le realtà e i modelli descritti mi sembra abbiano in comune alcuni aspetti: la complessità della domanda trova accoglimento in una interdisciplinarietà fra operatori che, anche se con fatica, coniugano ed ampliano l’efficacia bio-medica con la co-costruzione di senso  rispetto a quanto sta accadendo nel luogo di incontro caratterizzato da un Pronto Soccorso;  il metodo proposto nelle ricerche vuole  integrare   il desiderio di indagare le caratteristiche psicologiche e relazionale dei giovani che si recano al P.S.  con l’obiettivo di un coinvolgimento empatico atto a creare l’incontro con loro; la domanda di cura dei ragazzi che vi accedono è per gli operatori – medici, infermieri, psicologi -reale lavoro di prevenzione  “attiva” come è definita nello Sportello Giovani descritto da P. Carbone e colleghi di Roma.

Nelle realtà di P.S. considerate, infatti, nonostante la fisionomia stessa del Servizio sia preposto ad una sorta di collusione  con gli adolescenti narcisiticamente fragili che ricercano una identità per difetto sostitutiva[13], viene proposta una ricerca di significato in una relazione altra dal setting analitico in senso ortodosso, ma con le coordinate di un lavoro “di processamento dati  attraverso il quale l’evento rimanda ad altro nella ricerca di quel (ndr) rimando simbolico attraverso cui l’esperienza in atto viene significata dal soggetto”. [14]

Nei risultati delle ricerche emergono due dati che suffragano, rendono efficace e congruo il modello di intervento proposto nei P.S. per gli adolescenti: le cause dell’evento hanno una rappresentazione fatalistica in cui il soggetto risulta vittima nel 71% dei casi[15]; i ragazzi dimostrano una  grande difficoltà a riconoscere lo stato d’animo precedente all’evento stesso.

Ma questo “fatto opaco” [16] diventa con gli operatori che l’adolescente  incontra in questi P.S.  pensabile, comprensibile e codice di un sapere condiviso come dimostra la riflessione dei colleghi di Parma.   Nel loro Servizio, infatti, l’interazione tra medici proposti alla cura del soma e psicologi che si affiancano con discrezione all’operato dei sanitari  favorisce che si incontrino e dialoghino competenze specifiche  che rendono possibile anche il tempo dell’ascolto di questi adolescenti.

Nel testo l’altro esempio di ascolto “estremo” a fronte di importanti e disperati gesti di comunicazione da parte degli adolescenti è l’esperienza al Fatebenefratelli di Milano,    del “Crisis Center” della Fondazione “L’amico Charly” descritta da Pietropolli Charmet.

I comportamenti autolesivi e suicidali  sono da considerarsi  comunicazioni estreme di adolescenti che si percepiscono nell’ impossibilità di essere capiti dagli adulti, i genitori in primis, ed esprimono il progetto fantastico di riabilitazione – di bellezza, di onore, di coraggio – e/o ultimo tentativo  di soluzione a problemi vissuti come non condivisibili, ma anche come mezzo per intervenire sull’ambiente esterno obbligandolo a reagire[17] .

Ma se i genitori, o gli operatori stessi del Pronto Soccorso, hanno paura di confrontarsi con la drammaticità dell’intenzione del giovane di darsi la morte, si corre il rischio di sbagliare valutazione e banalizzare il tentativo di suicidio[18] non riuscendo ad accettare di identificarsi con il profondo dolore espresso o vergognandosi della fragilità dell’adolescente.

Ma questa fatica a vedere la realtà porta,  nel 50% dei casi,  all’utilizzo di metodi sempre più letali nei successivi due anni dal primo atto  autolesivo.[19]

Forse nel testo, che ha sicuramente come soggetto privilegiato l’ascolto degli adolescenti, mi sembra manchi anche un’opportunità di prevenzione “attiva” verso i genitori che il figlio si vive come non vicino, assente, spesso ostacolo al suo entrare nel mondo.[20]

Solo a posteriori, soprattutto a fronte di un gesto ultimo e drammatico come può essere il tentato suicidio, si ritiene necessario assumersi in contemporanea la consultazione anche i genitori e/o di altri adulti significativi[21] perché il “sistema famiglia” possa riorganizzare i ruoli a partire dallo stimolo di cambiamento che l’agito drammatico del figlio propone.

Mi sembra che la scelta di preferire il parlare solo con i ragazzi e con i genitori quando se ne ravvisava la necessità o quando richiesto[22], sicuramente sostiene l’adolescente nella sua ricerca personale di gestione ed autonomia, anche a tutela di una privacy, ma forse potrebbe non facilitare la possibilità di un dialogo e di una corresponsabilità soprattutto nel periodo dell’adolescenza fino ai 18 anni. E i genitori potrebbero continuare a “non accorgersi di nulla”.[23]

Ma capisco quanto possa essere difficile tenere in questo periodo di vita dell’adolescente tar autonomia e dipendenza, mantenere compresenti le due istanze.

In questa società del rischio dove tutto si trasforma in pericolo e niente è pericoloso e dove l’azione rischiosa diventa vincente[24] in adolescenti che fanno fatica a riconoscersi nel progetto esistenziale della realtà del quotidiano, la struttura di Servizio di un Pronto Soccorso può diventare un “corridoio di accesso”[25] ma anche produttore esso stesso di una “cultura della responsabilità”[26].