PSICOONCOLOGIA E LAVORO DI GRUPPO 
di Carla Tromellini
 
tratto da: C. Tromellini e G. Occhipinti (a cura di) : Eclissi di Sole - dialoghi col paziente oncologico, Unicopli, 2002

La malattia oncologica invade il corpo e la mente di una persona e non lascia indenne la molteplicità delle relazioni familiari, professionali, vissute dal soggetto, con ricaduta sul gruppo dei curanti coinvolti.
Il sistema di diagnosi, di cura della patologia oncologica fa riferimento ad una messa in rete di interventi di più servizi, e quindi, di un maggior numero di gruppi operativi interessati (ad esempio, per quanto riguarda la patologia mammaria, servizi di Senologia di prima diagnosi, servizi di radiologia, reparto di chirurgia, oncologia, radioterapia, Nodi, ecc.). Ognuno di questi nuclei operativi, rappresenta un momento del percorso oncologico attraversato, dentro e fuori l’ospedale, dal paziente e individua una fase del vissuto e della rappresentazione che il soggetto ha della propria malattia. E’ ormai noto da tempo che la rilevanza sociale della malattia oncologica, connessa all’immagine diffusa di malattia “inguaribile”, determina in chi non è affetto un insieme di paure che accompagnano i momenti iniziali di diagnosi. Quando poi la malattia viene accertata clinicamente, viene immediatamente coinvolto l’universo esperienziale della persona. Si aprono dei varchi al sentimento della propria finitudine e della propria fragilità umana; si pongono inquietanti interrogativi sui significati che hanno informato la vita personale e relazionale. Nello stesso tempo il soggetto viene “chiamato” a fronteggiare, da subito, l’impatto con le cure previste per la “sua malattia”, affidandosi alla competenza di un gruppo operativo (penso per esempio all’applicazione di protocolli chemioterapici adiuvanti, prechirurgici nel caso della malattia mammaria).Si stabiliscono così, prima ancora dell’intervento chirurgico, contatti con una realtà operativa che si protrarranno nel tempo (articolandosi dapprima in cicli di cure pre e post-chirurgiche e poi successivamente scanditi nei periodici controlli previsti per ogni malattia).In molti casi l’operatore è a conoscenza della gravità della malattia e di una ipotetica prognosi, ma sente che per costruire un’alleanza terapeutica tra lui e il soggetto che si affida alle sue cure, deve rafforzare nel paziente la “credenza” nell’efficacia delle stesse, per fargliele accettare e aiutarlo a “convivere” con i successivi effetti collaterali. Questo sapere del medico, intrecciato a ciò che “vuole sapere e/o può contenere il paziente della propria malattia”, fonda da subito la complessa interazione tra l’operatore sanitario e la persona malata costituendo la matrice di relazioni future.In questo scenario, chi individua le terapie opportune, chi le dispensa controllandone periodicamente l’efficacia (penso al personale medico ed infermieristico), si trova continuamente di fronte ad inquietanti interrogativi che il contesto umano sollecita o esprime con messaggi in codice che, a volte, assumono il carattere dell’indifferenza e dell’urgenza.La malattia oncologica con le sue sequele psicologiche e relazionali pone da subito l’operatore di fronte alla complessità del suo agire professionale: da una parte ci si aspetta che lui curi, personalizzando e specializzando sempre di più le terapie, dall’altro ci si attende che lui “individui” la relazione con il malato, creando le condizioni di un sostegno psicologico durante l’itinerario della “cura”. Come sottolinea la Dott.ssa Ravasi Bellocchio (psicoanalista di Milano), tra il curare ed il prendersi cura c’è una distanza solo apparentemente formale. Chi cura lo fa in modo oggettivo, esterno, presupponendo una propria capacità di guarigione “al di là” dell’altro, dell’oggetto della cura; il soggetto rimane guaritore, il guarito è oggettivato; “chi si prende cura” lo fa in senso relazionale e dialettico fin dalla premessa: assumersi l’altro e allo stesso tempo interrogarsi.“Interrogarsi mentre ci si prende cura, impone una doppia visione, una doppia presenza, una presenza volta all’interno e una volta all’esterno; una alla relazione con l’altro e una alla relazione con Sé: prendersi cura significa assumere fino in fondo la propria unicità, la capacità di viversi l’ansia del “non sapere”, del “non capire” che si placa nell’umile gesto dell’affidarsi alla vita, del non opporsi, del lasciarsi andare all’incertezza”.All’interno dell’organizzazione sanitaria preposta prioritariamente alla cura della malattia oncologica, il prendersi cura dell’altro, implica un affondare lo sguardo nella sofferenza e nel disagio psicologico da cui si teme, spesso, di essere sopraffatti. Da qui ne derivano dei “modi per distanziare se stessi dalla sofferenza emozionale dei pazienti”. Cosicché gli operatori si trovano necessitati ad usare l’istituzione, per appagare il bisogno primario di sostenersi di fronte all’ansia, nella lotta contro l’ansia mobilitata dalla malattia oncologica; il che porta a sviluppare meccanismi di difesa strutturati (che si trasformano così in elementi della struttura, della cultura e della modalità dell’organizzazione).In uno studio del 1973, la Menzies del Tavistock Institute of Human Relations, analizza le tecniche difensive attivate nel servizio infermieristico di un ospedale inglese. Dall’indagine, vengono evidenziati meccanismi quali: la scissione nella relazione infermiera-paziente, per evitare un contatto depressivo con il paziente totale; la spersonalizzazione, la categorizzazione e la negazione del significato dell’individuo; il ritiro; l’esecuzione rituale dei compiti; la ruminazione continua delle decisioni per ridurre il peso della responsabilità, ecc.Spesso la “cultura difensiva” di un gruppo o quella dell’istituzione comporta un equilibrio, un incontro o uno scontro tra i sistemi difensivi sociali e quelli individuali. Da qui scaturisce che l’incontro tra difese sociali e difese individuali richiede una continua ristrutturazione dei due campi: dipende (come dice Pagliarani nel 1973, in margine all’articolo della Menzies) da “ripetute proiezioni (delle difese individuali nel sistema sociale) e da ripetute introiezioni (delle difese sociali nel sistema psichico individuale)”.Da qui ne deriverebbe già una prima traccia di lavoro per lo psicooncologo che entra in un Servizio di Psicooncologia, e si trova di fronte un gruppo operativo formato da varie professionalità (medici, infermieri, assistenti sanitari, tecnici) ognuno con la propria storia professionale, le proprie appartenenze culturali, le proprie credenze sulla malattia oncologica, uno stile personale di approccio e di contatto con la problematica del paziente, con i propri meccanismi di difesa dell’ansia. Nel gruppo così convivono gli individui singoli e un collettivo che agisce, produce e si fa identificare come insieme. E’ questo il primo elemento di complessità del sistema: la difficoltà di articolare in una unità stabile parti che possono coesistere; che spesso sono autonome e separate. Come dice G. P. Quaglino, et al., il gruppo diventa più efficace e diventa gruppo di lavoro “solo se non c’è una reciproca riduzione degli individui e del gruppo. In particolare, se possono contemporaneamente essere presenti individualità e gruppo”. Il nodo cruciale che differenzia gruppo e gruppo di lavoro sta nel concetto di interazione che è proprio del primo (il gruppo come pluralità di interazione), e nel concetto di integrazione che è proprio del secondo (il gruppo come pluralità che tende progressivamente all’integrazione dei suoi legami psicologici, all’armonizzazione delle uguaglianze e differenze che si manifestano nel collettivo).L’integrazione fa emergere la collaborazione che definisce un’area di lavoro comune, di partecipazione attiva di tutti i membri. Il lavoro di gruppo diventa allora espressione dell’azione complessa propria del gruppo di lavoro: comprende la pianificazione del compito, il suo svolgimento, la gestione delle relazioni; non è la semplice esecuzione di un mandato organizzativo. Diventa allora rilevante per lo psicooncologo che entra in un Servizio di Oncologia con il duplice mandato di individuare percorsi di sostegno psicologico al paziente, nelle varie fasi di malattia, e nello stesso tempo di costruire momenti “formativi” del personale sulla relazione con il paziente, di sostenere il processo verso l’integrazione del gruppo operativo, individuando in tale prospettiva contenuti di lettura e di ricerca sul gruppo e per il gruppo.In questa direzione si pone, da subito, l’esigenza di costituire un modulo organizzativo che consenta a professionalità diverse (ad esempio ai medici e agli infermieri) di ritrovarsi per confrontare i reciproci saperi sul paziente e su come ognuno si rappresenta la problematica non solo clinica del soggetto oncologico. Soprattutto laddove, la cartella clinica (l’indagine sulla malattia), diventa spesso l’unico canale informativo sul paziente stesso.Questo approccio può essere l’inizio di un percorso formativo dove la cultura e il modello medico eminentemente prescrittivo, basato su di una comunicazione esplicita, diretta, mediata da parole precise che indicano precisi concetti, entra in contatto con un modello psico-sociale che mira al mondo interno di affetti e di sentimenti dell’operatore, affinché egli, più a contatto con i propri vissuti, possa essere parallelamente più capace di cogliere il mondo affettivo profondo dei suoi utenti.Ma tale formazione dovrebbe essere a carattere permanente. Non si tratta infatti di apprendere “concetti” che una volta compresi permangono, ma di esercitarsi continuamente, nell’acquisizione e nel mantenimento della competenza interpersonale, nonché nell’interazione tra operatori diversi.In questo itinerario è molto importante avere presente che, il mettere in gioco fattori profondi della personalità dell’operatore, “trattati” con i metodi specifici delle discipline psicologiche, richiede tempo e motivazione individuale e di gruppo. In questo tipo di formazione l’operatore (soprattutto quello esposto alle ansie che agiscono nel contatto con i malati gravi), ha bisogno di un sostegno psicologico che dovrebbe essere continuativo. La presa di contatto con la sofferenza del malato è un percorso complesso che passa attraverso un’analisi dei ruoli professionali e delle dinamiche di “appropriazione” del paziente, proponendosi come una lettura delle “ritualità procedurali” e dei meccanismi difensivi dell’organizzazione, fatti “propri” per controllare l’ansia che l’approccio alla sofferenza comporta.L’affinare, altresì, nel tempo la propria capacità di attenzione e di ascolto di Sé e dell’Altro, sviluppando un patrimonio di sensibilità specifica confrontabile in gruppo, aiuta, da una parte, ad alleggerire il peso emozionale vissuto nella relazione con il paziente, favorendo una lettura condivisa della comunicazione interpersonale, dall’altra arricchisce la dimensione dell’incontro umano con il paziente, riconoscendone i profondi bisogni comunicativi.Infine, per quanto riguarda la collaborazione tra gli operatori, si costituisce nel tempo una “cultura di gruppo”, non più solo centrata sull’individuazione ed esecuzione di compiti e prestazioni tecnologiche, ma tesa a ricomporre in una visione unitaria la propria soggettività ed interezza di operatore e quella dell’Altro: oggetto e soggetto di cura.

Nodo = Nucleo di Assistenza Domiciliare Integrato per pazienti oncologici.
L. Ravasi Bellocchio, da “Atti del Corso di Aggiornamento”: La relazione tra operatore sanitario e il paziente, Reggio Emilia, Novembre 1995.Da: “Psicoterapia e Scienze Umane, n° 1-2, Gennaio 1973.G. P. Quaglino, S. Casagrande, A. Castellani. Gruppo di lavoro e lavoro di gruppo”. Raffaello Cortina, Editore. Milano, 1992.