Psicologia e Bioetica
 di Giovanna Nicaso
 ASL 9 Grosseto, Comitato di Bioetica
 

Questo contributo vuole evidenziare un campo nel quale la professione di Psicologo può contribuire ad una riflessione alta ed articolata su temi rilevanti, quale quello della Bioetica.
 
La Bioetica, oramai disciplina affermata anche nel contesto formativo universitario, si occupa della riflessione etica sulla qualità di aspetti particolarmente importanti della salute umana, e dell’assistenza sanitaria, quali le tematiche di inizio e fine vita, le questioni legate alla procreazione, le scelte delle cure, il consenso informato, le direttive anticipate, il dolore, le cure palliative.La riflessione Bioetica, iniziata storicamente dopo il processo di Norimberga e che all’inizio si è focalizzata essenzialmente sulla liceità di alcuni trattamenti sugli esseri umani, in seguito è entrata nel campo sanitario dalla porta della sperimentazione clinica di nuovi farmaci o trattamenti, e non sempre per attenzione alle questioni etiche, ma anche per una necessità difensiva o protettiva degli sperimentatori.Altra porta d’ingresso della Bioetica nella sanità sono stati i sempre crescenti progressi nella conoscenza teoriche e nella tecnicalità medica, che hanno sollevato opportunità e problemi che non hanno precedenti nella storia dell’umanità: divaricando la forbice fra ciò che è “possibile fare” e ciò che è “corretto, giusto, etico, fare”, in quanto adesso all’uomo è dischiusa la possibilità di agire sulla propria natura.Infine, ma non per ultimo, i tribunali che hanno cominciato a condannare i sanitari per scelte effettuate all’insaputa o senza corretta comunicazione alla persona, hanno contribuito a far sì che l’ attenzione agli aspetti etici diventasse sostanziale nel mondo sanitario. 
Questa breve storia ha generato, lungo il suo percorso, feconde riflessioni filosofiche e teoriche sul significato di questi temi: ma soprattutto ha evidenziato il profondo e radicale mutamento della medicina da una concezione paternalistica e sostitutiva ( so io cosa è meglio per te ), che l’ha caratterizzata fino a pochi anni fa, ad una concezione contrattuale e di incontro fra due “autonomie”, quella del medico e quella del paziente; cambiamento teorico di grandissimo valore e significato, ancora tutto da sostenere e far diventare sostanziale ma già adesso fecondo di implicazioni importanti sugli assetti della relazione fra i cittadini e il mondo della sanità.Insieme all’autonomia, gli altri principi che regolano la dimensione etica della relazione fra che dà e chi riceve cure sono la appropriatezza, la beneficialità, e l’efficienza-efficacia. 
Già da qualche anno nel nostro paese, e non senza dibattiti e contrasti, proprio per cercare di affrontare la complessità e l’importanza di queste tematiche, nella Aziende sanitarie è stata promossa la costituzione di Commissioni o Comitati di Bioetica, a volte sovrapposti ai Comitati di sperimentazione ed a volte coincidenti. 
Si può indicare nel 1997 l’inizio di questo percorso, sostenuto poi nel 2000 da un documento del CNB che suggeriva spunti di riflessione sui quali focalizzarsi.I Comitati di Bioetica, che in Italia sono circa 180, con differenti composizioni anche su indicazioni di precise norme regionali, come in Toscana, sono organismi sufficientemente indipendenti dall’azienda, favoriscono la riflessione sui temi dell’etica applicata al settore sanitario, e sono punto di riferimento per l’organizzazione nel suo complesso anche rispetto alle decisioni concrete da assumere in questioni difficili ( vedi emotrasfusione, rifiuto di cure efficaci, onerosità di alcuni interventi ). 
Nella regione Toscana il piano sanitario regionale del 1996/1999 indicò nella Costituzione dei CEL ( comitati etici locali ) uno degli strumenti per la qualità e la promozione della salute nella relazione fra cittadini ed aziende sanitarie: la costituzione del CEL dell’azienda 9 di Grosseto avvenne nel 1997; in seguito il Comitato regionale di Bioetica ha avviato un censimento di tutti i CEL e dei loro membri, stabilmente inseriti in un registro regionale ( anno 2003 ). 
Il PSR aveva adottato come uno dei criteri nella scelta dei membri del CEL quello della presenza di almeno uno psicologo, e la Direzione Sanitaria scelse in questo senso uno dei suoi dirigenti in servizio, la sottoscritta.
 
Le funzioni che furono attribuite al CEL :
 
- Sensibilizzazione alla dimensione etica dell’attività socio-sanitaria aziendale;- Formazione;
- Azione consultiva;
 
 
Storia di un’esperienza 
Nei sette anni di fecondo e difficile lavoro nel CEL dell’ASL 9 di Grosseto, il forte impegno riflessivo ed argomentativo sui temi etici mi ha condotta a comprendere come molte delle questioni dibattute siano fondamentalmente relazionali e comunicative, mentre i principi etici, specie quello dell’autonomia, appartengono per cultura professionale e formazione, proprio all’ambito psicologico. 
Infatti, in ambito psicologico, qualsiasi tipo di relazione risulta fondata sul principio dell’autonomia del potere decisionale della persona, sulla possibilità di espansione e di sviluppo di tale potere, pur nella naturale ed insopprimibile asimmetria fra chi “ eroga” e chi “ riceve” cure. Anzi, molta parte del lavoro psicologico ha proprio come obiettivo quello di sostenere il processo di autonomia personale e di favorirne la crescita.Gli aspetti relazionali e comunicativi poi sono il terreno proprio della professionalità psicologica, non esclusivo, ovviamente, ma di certo preminente.
 
Questa consapevolezza mi ha fatto intuire fortemente quale spazio e quale ruolo la nostra professione può avere in quei consessi, nei quali l’obiettivo fondamentale della qualità si può tramutare in migliore organizzazione, umanizzazione delle cure, formazione ai temi etici e relazionali per il personale, più relazione e meno dolore per i malati terminali, attenzione olistica alle persone, migliore comunicazione diagnostica, diminuzione dei motivi di scontentezza dei cittadini rispetto alle strutture sanitarie, in definitiva espansione della qualità nel processo di erogazione della cura.Il passaggio che ho delineato mi ha portato ad investire nell’esperienza del CEL molte energie, ad affinare gli strumenti di intervento ed a relazionarmi dentro il gruppo con modalità comunicative tali da costruire nessi, interessi comuni, linguaggi, obiettivi: cosa non sempre agevole, essendo presenti al suo interno molte componenti, come quella giuridica, quella teologica, quella associazionistica, quella filosofica, oltre a quelle più prettamente sanitarie. 
Molte ed importanti sono state in questi anni le iniziative che il CEL di Grosseto ha assunto per rispondere ai fini per il quale era stato costituito; e fra queste iniziative la più corposa in termini di impegno organizzativo, ma anche di obiettivi strategici è stata la formazione integrata del personale medico ed infermieristico,strutturata in momenti formativi svolti nell’arco di tre anni, sui temi del “ Consenso informato e comunicazione”.I gruppi sono stati organizzati per aree ( medica, chirurgica, materno-infantile, della salute mentale, dell’emergenza ) con una modulazione dei contenuti formativi che rispondesse anche alle differenze di contesto: i contenuti più importanti sono stati di natura relazionale-comunicativa, deontologica ( medico ed infermieristica ), giuridico-normativa, seguiti da simulazioni, esperienze cliniche, drammatizzazioni partecipate con una compagnia teatrale ( teatro dell’oppresso , di A.Boal ).Una parte di queste esperienze è stata pubblicato sul bollettino dell’Ordine dei Medici della Regione Toscana ( Toscana medica n. 8 del 2002 ) suscitando molta attenzione ed interesse.Il mio contributo specifico è pubblicato sul sito SIPSOT con il titolo “Comunicare e Comunicazione”, e rappresenta il testo base. 
In questo modo è stato coinvolte nel processo formativo oltre un terzo dell’intero personale della ASL 9, le cui ricadute in termini di operatività iniziano ad essere monitorate attraverso un lavoro, sempre promosso dal CEL , di audit sulle cartelle cliniche e sulla modulistica, nonché attraverso interviste agli utenti. 
 
Riflessioni
 
Aver contribuito alla formazione di oltre 600 operatori sanitari, per oltre tre anni, è stata un’esperienza molto importante e significativa: difatti, anche nei test di entrata, di uscita e di gradimento ( indispensabili per la valutazione ECM ), è emersa con forza la necessità di avere ulteriore formazione sui temi relazionali, che gli operatori sanitari, specie gli infermieri, percepiscono come insufficienti, e di avere nel lavoro in ospedale maggiore presenza di psicologi.Da parte dei medici, in generale si sono evidenziate richieste di approfondimento dei temi giuridici, richiesta che denota un maggiore atteggiamento difensivo, come se il cambiamento di paradigma avesse colto più impreparati proprio i medici, per ragioni culturali ma anche legate alla formazione universitaria, ancora largamente carente sotto il profilo dell’etica e delle scienza umane. 
Ma nel contempo i medici hanno sperimentato la centralità, nel processo dell’informazione e del consenso, degli aspetti comunicativi e relazionali, e della poca attenzione che in genere viene data, da loro stessi, a questi, fra DRG, problema di spazi, organizzazione del lavoro poco adatta ad una corretta comunicazione, e mancanza di formazione; ed hanno fatto i conti con un’assenza, che inizia a costar loro anche in termini di aumento della rivendicatività dei cittadini verso la loro stessa professione. 
Dal punto di vista che qui mi interessa evidenziare, e cioè la possibilità per gli psicologi di essere visibili con competenza ed autorevolezza, l’obiettivi è stato raggiunto pienamente: da quelle giornate sono scaturite numerose richieste di interventi, specie nelle strutture ospedaliere e per questioni fra il clinico e l’organizzativo, che sono i due vincoli fra i quali si organizza tutto il lavoro nel SSN.Da questi 7 anni io personalmente ho ricavato ricchezza e nuove competenze, osservato punti di vista ed approcci diversi, aumentando la consapevolezza che in ogni ambito della Sanità gli psicologi hanno molto da dire e molto da fare, ma che forse devono “ rafforzare la loro autostima” e approfondire maggiormente la mission che hanno nei servizi sanitari. 
Molte sfide ci aspettano da adesso al prossimo futuro: le tematiche relative agli aspetti etico-psicologici della procreazione assistita, la possibilità per i cittadini di dettare direttive anticipate sui trattamenti che non si desidera avere nel futuro, la possibilità di accettare, ma anche rifiutare, cure valide, i temi relativi alla morte ed al diritto di morire senza accanimenti ma anche senza scorciatoie.
Su questi ed altri argomenti come psicologi abbiamo il dovere di essere presenti, con competenza, attenzione, e quella “tensione etica” che sempre dovrebbe caratterizzare il nostro lavoro.