Il viaggio
di Piera Bevolo

 Psicologa – Psicologia Clinica Azienda USL Reggio Emilia(Hanno collaborato: Patrizia Beltrami, Infermiera Professionale; Ave Lupi, Capo Sala - Neonatologia Divisione Pediatria Azienda ASMN Reggio Emilia)
 
     
 
Non puoi percorrere la via prima di essere diventato la via stessa. (Gautama Buddha)
 
La terapia intensiva neonatale di Reggio Emilia è una struttura che ospita sedici posti letto tra rianimazione e terapia semintensiva.
Qui come altrove, a partire dagli anni ‘80, le sempre più veloci trasformazioni portate dai progressi scientifici hanno permesso la sopravvivenza di neonati di bassissimo peso ed età gestazionale.Sono neonati con comportamenti e bisogni nuovi ed in parte imperscrutabili, nel vero senso della parola, in quanto assistere questi nuovi nati significa andare a scoprire, a pre‑vedere il neonato molto tempo prima del momento naturalmente appropriato per la nascita.Ci siamo chiesti se l'assistenza clinica e infermieristica, impostata essenzialmente sulla cura del corpo del neonato e sull’efficienza tecnologica, utilizzata fino ad allora per i piccoli prematuri, era ancora da considerarsi efficace.Sentivamo fortemente il bisogno di cambiare “qualcosa”, anche se, quasi come in un processo di identificazione nel neonato “sconosciuto”, gli obiettivi da raggiungere rimanevano nascosti.Per scoprire da cosa iniziare a cambiare il personale chiede, allora, un corso di formazione specifico per conoscere meglio i bisogni fisici e mentali dei neonati ricoverati.
Inizia un rapporto di collaborazione con due psicologhe del servizio territoriale di Psicologia Clinica che attraverso gli incontri di aggiornamento introducono la conoscenza di nuove metodiche, cosiddette di “care”, che propongono alcuni cambiamenti nel modo di concepire l’assistenza infermieristica e l’intervento medico ed iniziano un periodo di osservazione e sostegno psicologico ai genitori.A partire da queste osservazioni le psicologhe, che utilizzano la tecnica della Infant Observation secondo E. Bick, iniziano gli incontri mensili del personale medico ed infermieristico per discutere i casi più problematici.
Durante questi incontri si rafforza gradualmente negli operatori la consapevolezza che esiste una vita psichica del neonato prematuro e che la qualità della relazione precoce genitori-bambino è di importanza vitale per la sopravvivenza e lo sviluppo del neonato.
 

Una nuova organizzazione

Inizia l’introduzione di alcuni cambiamenti nell’organizzazione del reparto: v Metodiche di “care” che rispondano il più possibile ai bisogni affettivi dei neonati e delle loro famiglie quali misure ambientali antistress, nidi di contenimento, infant massage,il contatto con oggetti personali;v La modifica degli orari delle principali attività assistenziali nel rispetto dei ritmi fisiologici di sonno e veglia;
v Disponibilità dei medici per colloqui con i genitori, con particolare attenzione per la consegna della diagnosi e del colloquio finale per la dimissione;
v Apertura del reparto alla coppia genitoriale e loro coinvolgimento nelle cure con particolare attenzione al periodo di pre-dimissione: diretto e prolungato accudimento del bambino da parte dei genitori in un ambiente riservato per favorire l’autonomia e la fiducia nelle proprie capacità genitoriali. 
E’ proprio l’apertura del reparto a rendere evidente quanto sia difficile e insieme ricco di emozioni riconoscere e tollerare il dolore fisico e mentale ora non solo dei neonati ma anche dei genitori e di noi stessi; dolore che esisteva anche prima dell’apertura ma era negato e nascosto da rigide regole organizzative.Questo sempre più intenso "contatto emotivo" del personale infermieristico e medico con i bambini ed i loro genitori ha provocato l'emergere di una molteplicità di esperienze mentali ed affettive, primitive e profonde, non solo nelle famiglie e nei bambini, ma nel personale sanitario stesso. La nascita non fisiologica o patologica, le cure mediche ed assistenziali, la dolorosa incertezza della sopravvivenza e della diagnosi, la separazione nel momento " naturale" dell'attaccamento, rendono manifeste fantasie ed angosce, sofferenza emotiva e mentale che possono portare ad un esito psicopatologico.
L'intensità primitiva di queste emozioni induce spesso la messa in atto di meccanismi psicologici difensivi eccessivamente rigidi nei genitori, ma anche nel personale infermieristico e medico, provocando conflitti, incomprensioni e tensioni reciproche.
 

Il cambiamento

Prima che si verifichi un cambiamento, le persone si muovono all'interno di un contesto conosciuto e nel quale sono abituate a muoversi. Tutto questo dà luogo a senso di padronanza sulla realtà e caratterizza tutto ciò che è routine che, come tale, è rassicurante. Un cambiamento si verifica quando alcuni elementi ai quali ci si riferiva per orientarsi, per agire, per decidere, vengono sostituiti da altri nuovi. Accade allora che, mentre ciò che era conosciuto e familiare consentiva di muoversi nella realtà con padronanza, di fronte a un cambiamento occorre destrutturare i precedenti schemi cognitivi e costruirne altri nuovi. Questo processo rappresenta appunto la riorganizzazione della conoscenza e dà luogo all'evoluzione del pensiero. Ma perché questo accada è necessario disimparare le rappresentazioni mentali vigenti e quindi tollerare anche l'angoscia del vuoto, per fare posto a nuovi elementi del mondo interno che sostituiscono in tutto o in parte, quelli che sono andati in crisi.
E’ necessario che la formazione si preoccupi soprattutto di offrire gli strumenti interiori per gestire il cambiamento con tutte le emozioni negative che lo stesso comporta (ansia, frustrazione, sfiducia).Perché il cambiamento non significhi solo adesione a tecniche e teorie è necessario lavorare sullo sviluppo del pensiero dei protagonisti del gruppo professionale: tecniche e teorie andranno subito perse se non passano attraverso la sperimentazione di sé, l’elaborazione e la riflessione profonda. Questo si intende con l’affermazione “apprendere dall’esperienza”. È questo l’unico apprendimento duraturo perché dà spazio al pensiero e alla riflessione che conducono ad un vero cambiamento nelle persone e nei loro stili professionali..Se partiamo da questa premessa , il disagio lavorativo in Neonatologia , il cosiddetto burn-out da stress dei medici e degli infermieri , può essere visto come una “crisi” che può dare accesso a nuove fonti di riflessione , ad una nuova consapevolezza per ricercare , come operatori della “cura” una più completa espressione di sé e delle proprie capacità tecniche ed umane .Per aiutare le persone a superare l'ansia, che provoca resistenza al cambiamento, dobbiamo innescare un'esperienza emozionale, che consiste nel lavorare sul gruppo, di modo che ognuno possa verificare che vi sono altri che provano gli stessi sentimenti. L'ansia in questo modo viene riconosciuta e non negata, accettata, elaborata e superata.
 

Il gruppo Balint

Il gruppo mensile poliprofessionale è diventato, negli anni (ci incontriamo dal 1992), uno strumento indispensabile per liberare le emozioni di dolore, disperazione, spesso impotenza, rabbia, incomprensione tra colleghi e coi genitori. L’incontro mensile procede con l’esposizione dell’osservazione del bambino e dei genitori fatta da un turno di infermieri, poi l’osservazione dello stesso caso fatta con lo strumento dell’infant-observation da una delle due psicologhe, mentre l’altra psicologa conduce il gruppo secondo il metodo e la teoria dei gruppi di Bion.Il gruppo svolge una funzione di contenimento e modulazione del potenziale persecutorio dei sentimenti che dilagano nel lavoro quotidiano e che, se vissuti in solitudine, senza poterne parlare, possono risultare intollerabili ed essere di nuovo proiettati sui genitori, sui bambini, sui colleghi, in un pericoloso intreccio di identificazioni proiettive.
Il trauma, il dolore mentale non si possono cancellare ma, attraverso il gruppo cerchiamo di “vivere con” questi sentimenti, senza negarli, senza espellerli, cercando di contenerli, pensarli, con l’obiettivo di diminuire gli eccessi di difese sia da parte dei genitori che del personale, salvaguardando però le difese utili e necessarie per noi, per poter lavorare. Quando, attraverso una esperienza di relazione “buona” all’interno del gruppo, come nella relazione terapeutica, è possibile avvertire la consapevolezza che queste parti “cattive” non sono così onnipotenti e distruttive, ma possono essere condivise, esse sono sentite come meno pericolose.Abbiamo riflettuto su cosa significhi, per ognuno di noi, la fragilità del neonato; questo ci ha permesso di riflettere sulle nostre stesse fragilità e di riconoscere i meccanismi di difesa più primitivi, la negazione, la proiezione, e di ristrutturare il nostro mondo emotivo attraverso meccanismi di difesa e di pensiero più efficaci come la razionalizzazione, l’elaborazione, la capacità di aspettare. 
 
Il tocco

Soltanto a questo punto è stato possibile introdurre reali cambiamenti nell’organizzazione del reparto: ora in modo davvero personalizzato e non standardizzato. La comprensione del comportamento del neonato non è scontata, può essere notevolmente migliorata educandosi alla sua osservazione: le relazioni mensili delle infermiere sono servite anche a questo.Con un corso di formazione rivolto al personale medico, infermieristico ed OTA, impostato sull’importanza del “toccare”, fisico ma anche metaforico (non si tocca solo con le mani ma anche e soprattutto con la voce, lo sguardo, l’ascolto) siamo arrivati a comprendere come i neonati abbiano bisogno di cure efficaci e basate sull’evidenza scientifica ma anche di “portatori di cure” (caregivers) che siano consapevoli delle proprie azioni e comportamenti, di operatori che, prima di aiutare, abbiano sperimentato la possibilità di essere aiutati. 

La narrazione

Un altro strumento per tener conto di queste emozioni, renderle visibili e più comprensibili, tollerabili lo abbiamo trovato proprio seguendo la strada percorsa dai genitori.
I genitori ci hanno scritto delle lettere che rappresentavano spesso un modo per comunicarci, a distanza di tempo, cose intime, non dette, forse non ancora capite nel periodo del ricovero. Sono le lettere contenute in parte nel libretto che diamo ai genitori durante la degenza, una sorta di storia/esperienza “tramandata”. Abbiamo pensato di usare le lettere anche tra noi, iniziando a scrivere le emozioni che proviamo durante il lavoro, nel contatto con genitori e bambini, nelle relazioni tra colleghi.La nostra ipotesi era quella di facilitare un dialogo che era rivolto ai colleghi ma implicitamente anche a se stessi.
Il narrarsi è spesso più utile del parlare, poiché permette una maggiore apertura in virtù della maggiore distanza tra chi parla e chi ascolta. Scrivere diventa un po’ come “digerire” avvenimenti e situazioni non comprensibili immediatamente. Sappiamo bene quanto, in termini psicologici, sia importante la distanza emotiva per poter organizzare e comprendere le esperienze affettive. Spesso psicoterapia e letteratura sono state accostate per sottolineare come entrambe servano ad attivare un dialogo interiore, per mettere ordine e ricercare il significato nei propri pensieri. Qualche autore (D. Demetrio recentemente tra altri) ha parlato espressamente di narrazione come cura di sé. Psicologia e letteratura hanno entrambe il valore di aiutare a costruire una trama, che dà senso, causalità e finalità agli avvenimenti vissuti. Spesso la scrittura è stata una forma di catarsi, di liberazione di sentimenti.Nelle lettere il riferimento a emozioni vissute in reparto dai genitori, che riportano a proprie emozioni, è molto frequente: sottolineando il gioco speculare, una lettera si intitola proprio “conflitto interiore”.Una lettera descrive il percorso emotivo per accostarsi al lavoro in reparto come un viaggio, in cui gli oggetti da portare con sé, una sorta di talismani, o da lasciare per viaggiare “leggeri” sono i consigli, le esperienze emotive, i pregiudizi. Spesso, in una narrazione letteraria, la metafora del viaggio permette di descrivere una crescita, una trasformazione, un’evoluzione.Inoltre, questi racconti, hanno avuto la caratteristica di  rimettere l’accento sulla specificità ed unicità di sentimenti di ogni operatore che si è, in un certo senso, manifestato nella sua personalità, differenziato da ogni altro individuo del gruppo ritrovando la propria identità anche nella diversità del suo punto di osservazione, del suo stile, letterario, personale, professionale.Sono state scritte anche delle poesie, in cui sembra realizzarsi quella “sintonizzazione affettiva” di cui parlano alcuni autori; la possibilità di leggere, di intuire in una esperienza sensibile, fatta di contatti, sguardi, parole il potere integrativo e riparativo dell’affetto e delle cure genitoriali. “Vi è forse medicina più grande?”Vorremmo concludere sottolineando che è indispensabile secondo noi cercare sempre nuove strade per conquistare il benessere emotivo di bambini, genitori ed operatori in Tin e vorremmo dirlo usando le parole di Sigmund Freud:
 
Sappiamo bene quanta poca luce la scienza abbia saputo proiettare sin qui sull’enigma di questo mondo e non c’è chiacchiera di filosofi che possa cambiare questa realtà; solo proseguendo pazientemente il lavoro indefesso che tutto subordina alla ricerca della certezza si può produrre a poco a poco un mutamento. Quando il viandante canta nell’oscurità, rinnega la propria apprensione, ma non per questo vede più chiaro. 

Bibliografia:
Inibizione, sintomo e angoscia ( Opere), Bollati Boringhieri, Torino 1971